电子病历涵盖医疗全部进程中的信息记载，相应的电子病历体系的开展进程也包含了全部医疗信息处理体系的开展进程。

（一）电子病历运用的萌发与前期时期

在20世纪90年代中期，跟着核算机在医院中的遍及运用，一些医院装备了核算机用于录入医嘱的医师工作站，一起也在这些设备上开端了用核算机书写病历的测验。在1998年“军字一号”医院信息体系中，开发嵌入Word办法供给了描述性病历书写的东西，并在解放军总医院的两个科室进行试点。因为电子化的病历书写可以大大便利病历的修正修正、削减工作量，因此遭到广阔医师的欢迎。在1999年，电子化的病历书写敏捷在解放军总医院及多所军队医院广泛运用，并作为军字一号体系（军惠医院信息体系）推行运用到当地医院。在国内文献揭露宣布的期刊文献中，1999年有22篇电子病历有关的论文，其间大都是对电子病历的研讨，有一篇说明晰军字一号体系在医院的运用状况。在2000年国内期刊中有13篇有关电子病历的论文，大都内容是一些研讨陈述，但其间有一篇陈述了口腔专科电子病历运用。

在起步时期所供给病历书写东西首要选用文本记载、简略地嵌入Word、WPS等修正东西办法来记载描述性病历。所记载的病历数据一般是纯文本或带修正记载的文本办法进行存储的，也不具有对病历内容进行结构化检索功用。

电子化的病历书写东西供给了病历模板、仿制与张贴功用，关于医师书写病历的功率进步十分大，打印出的病历清晰美观，进步了阅览的准确性。但一起电子书写病历也带来了一些疑问，如一些医师在忙乱时经过很多仿制曾经病历或别人病向来完结平时病历的书写，短时间内可以完结的病历成倍进步，但也构成病历错、漏添加。这些疑问引起了医院办理部门的重视，很多医院都为此拟定了相应的办理制度及病历质量操控机制。这些疑问促进了软件开发人员不断改善软件，为进步病历质量供给技能保证东西。

至2005年，电子化书写病历逐渐被医院承受，但此时医院运用的软件干流仍是用简略的文本修正器进行病历的书写、仿制、修正。跟着医院运用的拓展，一些运用中的疑问也逐渐被发现与重视，如签名疑问、纸张版与电子病历法律地位疑问、结构化病历等。

运用文本东西书写病历尽管处理了仿制、张贴及病历模板等东西，但关于病历质量的办理操控疑问并未很好处理。因为仿制便利功率高，也带来很多病历书写中错误率的进步，以至于影响到病历自身的质量。在2000年前后，广州军区总医院针对运用病历书写东西带来的疑问，研讨开发了结构化的病历书写东西。经过运用和不断改善，逐渐变成高质量病历书写和进行病历质控的有力东西。尔后，不断有医疗信息软件开发公司开宣布结构化病历处理的商业软件并在医院中得到不断增加的运用。

（二）开展时期

在2005—2010年时期，电子化的病历书写被医院广泛承受，病历书写东西也在很多的医院得到运用。在此时期，一些专门的病历书写软件体系连续发生并在医院中得到运用。在此时期，医院所运用的电子化病历书写软件功用不断完善，具有了结构化病历记载、可定义的多种类型项目选择东西、各种智能模板、引证查看成果等功用。有些医院运用专门的病历书写软件，功用完善、运用便利，但与医嘱等别的东西相对独立，未能很好集成。而另一些医院则选用了由医院信息体系开发商整体开发的病历书写修正东西，这类体系病历书写修正东西一般供给一些根本功用，但与医师的别的东西，如医嘱处理、查看查验请求与陈述查看等，有较好地集成，医师的总体满意度也较高。在2010年CHIMA的查询中，电子病历书写功用的运用份额在所查询的医院中已到达了38.28%。

在病历书写体系运用的开展时期，医院遍及重视了对病历质量的监控与办理。医院信息体系中通常供给了病历质量办理东西。这些软件可认为办理部门供给病历查看、疑问记载与反应、质量评分功用，一起在医师工作站中也具有接纳质控评价、修正病历与反应改善状况的功用。经过电子化的病历质量监控，完成了病历的进程质量办理。在进步病历书写功率的一起，也进步了病历的质量。国家清洁部在此时期发布了病历质量办理的有关要求（2010年4月1日《电子病历根本规范》2011年1月1日《电子病历功用规范》引证清洁部文号）。

在电子病历运用的开展时期，各个医院关于电子病历的知道也在逐渐改变。从前期单纯的描述性病历逐渐知道到应该将全部医疗进程的记载进行电子化的处理。很多医院逐渐将医嘱、查看陈述、查验陈述、保养记载、各种病人体征记载等内容归入到电子病历建造的体系中。

医院的医嘱体系运用起步较早，源于处理医疗收费的需要。在20世纪80年代晚期很多用FoxBase和NOWELL环境树立的集中费用录入体系，为医嘱项意图树立、敏捷医嘱输入积累了丰厚的经历。大家随之期望可以分散地录入医嘱，一起让这些医嘱数据可以处理深重的医嘱转抄与核对疑问。

解放军总医院于1989年开端在HP3000小型机的体系上测验树立医嘱的录入体系，处理了护士的医嘱三次转抄（医嘱记载单、药疗单、医治单）及核对疑问。这个体系在一个病区运用直到1997年军字一号体系的运用。在众邦慧智公司1994年开发的中国第一个比照完好的商品化医院信息体系中，已经有了专门以医疗为意图的处理住院医嘱的子体系。一些医院也在测验拓展医嘱体系的运用规模，逐渐拓展出替代护士手艺转抄医嘱的功用。

在1995—2005年时期，众邦慧智、军字一号、瑞得、石龙等商品化的体系中用于医疗意图的医嘱处理体系功用不断完善。跟着这些体系的推行，很多的医院都完成了医嘱的电子记载，其间有适当高份额的医院医嘱的处理完成了核算机打印，脱离了手艺转抄。

在医院运用医嘱处理体系的开展时期前期，还存在着一段时间的混合运用形式，即医师手艺下达医嘱，护士录入核算机体系并替代转抄医嘱记载单、药疗单、处置单等记载。跟着医师站的遍及运用，很多医院都完成了医嘱的全程核算机处理，即从医师在核算机上下达医嘱开端，药房、护士履行、查看与查验请求等后续的医嘱信息彻底在信息体系中进行传送与处理。到2010年，在CHIMA查询中医师处理医嘱的份额在查询的大型医院中到达了59.46%。跟着对电子病历知道的深化，一些医院在2010年前后开端重视将医嘱处理与描述性病历书写的体系联系在一起，构成较完好的医疗记载。

查验信息处理体系是从主动化剖析仪收集成果数据开端的。在1990年前后，查验剖析仪器逐渐完成了数字化的主动剖析，查验成果经过仪器自带的打印机打印出一个小纸条，查验技师需要将这些查验成果的纸条逐个张贴到对应的请求单上去。这种办法消耗很多人力，犯错的风险极大。在20世纪90年代前期已经有一些医院测验经过核算机的串行接口直接收集主动化剖析仪器所发生的成果，然后将这些成果与病人的查验请求匹配对照，组成一个查验陈述单。前期典型的运用即是1997—2000年时期，军字一号体系将查验的请求与陈述和医嘱联系在一起；众邦慧智体系也完成了第三方查验体系与医师工作站的体系进行了信息联系。

在2000年摆布医院很多运用了商品化的查验信息处理软件。很多医嘱处理软件开发的厂商的商品也完成了与查验体系的信息交换并在医院中得到广泛运用。到2010年，抽样查询标明查验信息体系的运用在大型医院中到达了51.74%。
查看陈述与印象是电子病历体系中不行短少的内容。在2000年今后，不断增加医院的信息体系中完成了查看陈述与印象的处理功用。到2010年，医院的查看陈述体系与PACS（医学印象办理体系）的运用已经比照遍及，其间适当有些的医院完成了查看请求与医嘱处理体系的联系，查看陈述与病历查看体系的联系。据2010年的查询，在大型医院中，查看陈述处理体系的运用率到达40%以上，印象体系的运用率到达33%以上。

（三）电子病历目前在医院的运用状况

电子病历在医院的运用近五年开展十分敏捷。国家医疗清洁主管部门在深化医改的推进下断定了推进电子病历运用的战略，拟定了有关规定与规范，一起选定电子病历的试点地区与试点医院。从2011年起，每年都依照《电子病历体系功用运用水平分级评价办法及规范（试行）》进行评价调研。在这个分级评价规范中，电子病历运用的水平从低到高分为0～7共八个等级。评价的规模从2011年的178所试点医院、2012年的905所三级医院逐渐拓展到2014年的2622所二级与三级医院。表3-1给出了电子病历运用评价的根本状况。

表3-1  电子病历运用评价的根本状况

从评价的状况看，试点医院的电子病历运用水平较高，首要散布在3级；三级医院的运用水平已经有必定的距离，首要散布在0级与3级；在二级与三级一同评价时，到达运用水平2级以上医院的份额则较低。比照2013年与2014年的状况，各类医院的散布根本一样，但电子病历运用的水平等级均有所进步，这反映出运用的水平在逐年地进步。

经过近15年的开展，电子病历体系向着医疗信息集成、智能化方向开展。依照清洁办理部门每年的运用水平分级评价，信息的同享是目前建造与开展的要点。一些开展较快的医院，在信息同享程度进步后，开展要点偏重于知识库与智能化建造，或称临床决议计划支持体系建造。经过这些建造以进步医疗的安全、质量与功率。另一方面，医院的专科电子病历建造与运用也遭到重视，口腔、妇产等专科病历已经在一些医院得到运用。作为电子病历体系的重要内容，智能化的查验、查看信息处理体系也变成近期电子病历体系建造的重要内容。主动化的查验成果审阅、带有智能模板的查看陈述处理体系也得到不断增加的运用。（未完待续）
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