我院于2015年初全面启动了“具有儿科特色电子病历系统”的升级改造建设，项目建设至今，已完成与住院相关各系统的数据集成，实现了与HIS住院医嘱系统的深度界面融合，住院电子病历系统完成全面升级。以下针对项目建设过程中的经验和问题进行归纳总结。

用户特点分析

我院是一所集医疗、科研、教学、保健于一体的三级甲等综合性儿科医院，2015年出院患儿71422人次，患者平均住院日5.8天，而开放床位数仅970张。局促的空间、高强度的工作量、家长高关注度所带来的各类精神压力，使住院医生对电子病历系统的整体性能尤其是响应速度、界面友好性要求较高；同时，作为一所教学医院，我院进修医、实习医、规培医师数量较多，且水平参差不齐、流动性较大，病历系统在保证数据规范完整可追溯的同时需操作简单、流程明确；第三，随着用户对信息系统的依赖度逐步提升，如何实现更有效、更智能的电子化流程，是对住院电子病历系统又一个要求。

新电子病历系统功能设置

• 建立儿科专科特色模版 作为儿童专科特色电子病历项目的一项产出，我院十分重视病历模板的数据质量和可操作性。为此，项目专门邀请儿内科、儿外科病房专家、病案科、质控办等部门组成通用模板制作小组，依照病历书写规范，结合儿科临床特点，保留我院旧系统病历模板儿科特色内容描述，对不合理或不利于儿科医师书写习惯培养的内容进行完善，从而建立全院各类通用病历文书模版，并确立以通用模版为基础的各专科病历模版的制作规范，制定并严格执行科室模板负责人-科主任-病案科-医务处的模版审批流程，确保模板便于临床应用的同时，利于今后的专科发展及科研教学等数据应用。

• 儿科临床诊断库初步建成 由于当前ICD10诊断编码库不完全适用于儿科，医师的临床诊断描述与标准诊断相差甚远，直接应用标准编码库将造成医师诊断混乱甚至错误，并会对后续的病案编码工作带来诸多不便。为此，我院将建立儿科临床诊断库作为本项目的另一个建设目标。病案科收集各科常用临床诊断，完成了住院诊断与ICD 10（北京版V6.0.1）诊断库的对照，初步建立儿科临床诊断库；同时，建立了科室新增临床诊断审核机制，以保障临床诊断库的逐步完善。在诊断数据检索方面，系统将医师诊断与病案编目诊断相互隔离，满足临床和病案管理部门不同的检索需要。

• 优化住院诊疗流程，规范病历书写操作 新系统增加跨科协作功能，配合HIS系统手术、操作跨科计费的改造，简化跨科流程；严格控制不按时开医嘱、挂床等不合规操作；系统依照“同一患者病历内容可引用，不同患者病历内容禁止复制”原则，禁止各类病历复制现象；增加“病历借阅”功能，由病案科把控出院病历的浏览权限。

• 强化病历时限质控，病案质控电子化流程初步建立 系统通过与HIS系统患者入转出、医嘱开停等事件的时间点联动方式增加对病历文书的时限控制，在病历书写界面以质控提醒方式提示医师接时效完成相应文书，并以文书模版链接方式方便并引导医师应用正确类型的模版书写病历；同时，系统新增终末质控功能，方便科室质控员和病案科通过系统完成病历的终末质控。

建设过程中的问题与解决对策

我院电子病历升级改造项目第一阶段建设整体比较顺利，但仍存在一些问题，以下就具体问题和解决对策进行阐述。

• 医嘱、病历系统单点登录及多窗口切换问题 我院原HIS系统住院子系统包含医嘱、病历两部分功能，用户已习惯于在同一系统内完成开医嘱、写病历两部分工作。在系统试点阶段，用户对于二次登录、两个系统窗口切换的操作方式很不习惯，对新系统的满意度极度下降。针对这一情况，制定了界面深度融合“两步走”方案：第一步，用户统一由病历系统登陆界面完成登陆，并将用户信息传递给HIS完成登陆医嘱系统的身份认证，以直调用EXE方式，将医嘱系统整体调出，解决单点登录问题；第二步，HIS将医嘱系统所有界面组件化，将所有DLL文件统一打包置于病历系统文件的路径下，并提供公共方法供病历系统调用，病历系统则利用widget控件技术，将医嘱界面嵌在病历系统的主体界面框架中（见图1）。

图1 EMR-HIS界面融合效果图

• 需求闭环管理，降低需求变更的频率和风险 由于此项目属于成熟软件产品本地化建设，为降低需求变更风险、保证项目整体质量，采用了严格的需求闭环管理方法，针对需求收集、需求确认、需求处理及反馈三个环节，制定明确的流程（见图2）。

图2 需求闭环管理

如图2所示，在需求收集环节中，临床需求和问题经初步归类后汇总于《项目问题汇总表》中，并提出备选解决方案及工作量初步估算；需求确认环节统一在项目核心组成员参加的项目例会上完成，必要时主管领导一同参与讨论；能达成一致的需求于会后形成《需求确认单》，经需求科室和医务处确认签字后再进行开发，并要求开发给出明确解决时限，以随时监控进度，并于下一次例会上汇报需求解决状态；需求完成后告知科室再次确认。

• 建立多渠道沟通机制增进各方交流 电子病历系统的建设是一项系统工程，涉及面广，需要由医疗、管理、信息等多个部门相互配合才能顺利实施与完成。该项目建立多种沟通渠道：周例会：针对项目待确定问题进行充分交流、并使项目核心组了解项目进度、讨论下一步工作部署；电子病历项目微信群：由电子病历项目组全体成员组成，各方就系统应用中各类问题随时交流，更具实时性；医院OA及信息发布平台：设立电子病历项目专题文档库，用以发布例会纪要、项目相关资源文档等。

总结

我院住院电子病历系统的成功升级为下一阶段工作打下坚实基础，同时，这一阶段仍存在两个问题待进一步研究解决。

• 临床诊断录入全面限制自定义录入 我院儿科临床诊断库仍需日臻完善，临床与病案科的诊断新增/变更机制仍处在磨合阶段，故电子病历系统中诊断录入模块仍保留自定义功能。如何利用信息手段使临床医师尽快摆脱自定义诊断的习惯，如何使临床与病案科的诊断新增/变更流程更为顺畅，需要病案、临床、信息共同探讨更为有效的解决办法。

• 积极推进电子病历电子签名建设 病历系统如果要成为真正意义上的电子病历，电子签名不可缺少。已于2005年颁布实施的《中华人民共和国电子签名法》为电子签名应用于电子病历提供了法律依据，为构建安全可信的医疗信息环境奠定基础，但国家并无专门针对电子病历的法律法规，电子病历电子签名标准也处于探索研究中。因此，如何充分应用电子签名技术，建立合法有效的电子签名机制，从而实现电子病历无纸化，是我院电子病历项目建设中不断探索、逐步推进的方向。

（来源：摘自《中国数字医学》杂志2016年第10期， 作者：孔勤  徐新  单位：首都医科大学附属北京儿童医院信息中心）