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几起“想当然”引起的不良事件,胆战心惊!

2017-06-23 10:48:00 爱德腕带 阅读

导  语

“想当然”是指仅凭主观就作出判断,认为事情大概或者就应该是这样。在临床护理工作中,“想当然”先入为主的思想常常是护理差错发生的根本原因,再深入分析,其实就是凭主观意识操作,没有严格执行三查八对。而这种惯性式的行为,很可能酿成悲剧!


案例一


抱错患儿,抽错血


小林是新生儿科进修护士,在进修即将结束前,科室护士长在新生儿现场为她举行了出科考试,正好考试这一天,小林大夜结束,身体疲惫,头晕目眩。但是为了早日完成出科,小林还是同意了护士长的要求,夜班结束后就考。


考试的操作是给20床新生儿蓝光的照射治疗,同时需要照射蓝光治疗的有5床、10床、15床共三个患儿,小林接到考题后便开始备双面蓝光箱,先是把床头卡,奶单挂到相应的蓝光箱上,再按要求将20床患儿抱入相应的蓝光箱。


 刚夜班结束后的小林,挂完各床的床头卡, “想当然”地认为第二排第一个就是20床,于时便走到 第二排,把第一个宝宝抱进了双面蓝光箱!


大家注意到没有,小林抱患儿入箱前是没有核对手腕带的!没想到,就是这个“想当然”导致了小林没有严格执行查对制度,差点酿成大错!


12小时双面蓝光很快结束了!第二天上班的护士要给出箱的患儿复查血,在给20床抽血时,当班护士居然也没有查对腕带,直接将患儿抱出来抽血,当结果一出来时,当班的医生护士都愣了:怎么20床照了12小时的蓝光,胆红素还是这么高,仍有350 μmol/L,必须马上进行换血!


幸好,主治医生李勇看到结果后,肯定地说,这一定是错的,20床的胆红素值不可能这么高!李勇医生非常的肯定。于是,护士、护士长们便开始回顾20床入箱前后的经过,再问当时给20床入箱的小林,发现,小林居然把21床当成20床抱错入箱了!而抽血的护士竞然也没有核对手腕带,直接抽错了血!



案例二


接错瓶


叶子是急诊儿科的护士,作为老护士,对于本科室的各项操作,可谓是轻车熟路,游刃有余!为此,叶子对自己的业务能力也相当的自信。然而,正是因为她的自信,她的熟练,她的“想当然”导致了她接错瓶!


治疗台面上放着两瓶白色的盐水,一瓶注明是:肝素钠,封管用;一瓶上面写着干净的盐水!8床的患儿需用盐水冲管后再输注静丙。叶子走到治疗台面上,顺手取了一瓶新的盐水,放在台面上备用。当她拿到小输液卡时,没有再次查对,便顺手在治疗台面上拿了一瓶有盐水标签的药液贴上小卡,便直接给8床的患儿冲管!


没想到,当搭档豆豆换下冲管液撕掉小卡时,惊讶发现:叶子接的是加了0.16ML肝素钠的封管液!而不是生理盐水!叶子接错瓶了!而她自己因为没有执行查对居然一点都不知道,太可怕了!



案例三

错把10ml的碳酸氢钠当作10ml的生理盐水配皮试液


张甲和张丙是搭挡,两人同时负责急诊室的输液。每天上午10点都是急诊室患者的高峰期,当时同时来了几个患者,张甲在电脑前打大输液卡并收费,张丙负责签字配皮试,两人分工合作默契!


签完字的张丙,“想当然”,顺手在整袋的输液里拿了一支头孢噻肟钠和一支10ml的碳酸氢钠,便开始配皮试液。很快,张丙就配好了皮试液,并做了皮试。


此时,张甲收好费,打好了输液卡,便开始核对该患者三天的药液,结果发现少了一支10ml的碳酸氢钠,便叫家属去药房再拿一支,认为是药房发错药了!


正当张丙准备用余液为患者打留置针时,张丙听到张甲说药房少发了药,便低头看治疗台面上的那支药,震惊的发现:居然错把10ml的碳酸氢钠当作10ml的生理盐水配皮试液!要不是张甲及时的对药,张丙还差点把余下的碳酸氢钠溶液作为生理盐水给患儿打留置针!


太可怕了!不敢想像,近5ml的碳酸氢钠给一个2岁多的患儿静推将会发生怎么样的后果!幸亏张甲及时对药,一场即将可能发生的护理事故因此而被制止!



以上几例今年发生的因“想当然”,未严格执行三查八对而造成的护理差错,所幸都及时发现,否则,后果不敢想像!


《护理十大安全目标》中明确规定正确识别患者身份,严格执行查对制度,确保对正确的患者实施正确的操作和治疗。然而在临床实际操作中,仍然有人无视查对制度,凭经验“想当然”的操作,以致可能酿成大错!


临床护士最最容易犯的错误就是没有查对而直接操作,这对于实践性很强的工作护理工作来说,存在极大的安全隐患。


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管理策略:

1   护士长晨会时时叮咛,反复强调每班护士必须严格执行三查八对!


2    治疗室,护理站,病房等护士常出入的地方,温馨提示:“请三查八对!”让“三查八对“的标识时时处处深深地植入护士们的潜意识!


3   加强护士对《护理安全》、《护士法律》、《人文道德》等的业务学习,在大会小会上强调三查八对的重要性,强调护理差错,护理事故就在我们身边。我们的临床护士一只脚踩着监狱,在工作中必须时时刻刻保持清醒的头脑,保持慎独的敬畏心。


4    实行人性化的管理,不在夜班结束后考护士;对于身体状态欠佳的护士给予适当的调班、临时换岗、 调休,以保证每班每项护理工作的安全执行。


5    加强监督管理力度,工作场合少闲聊,上班期间禁止玩手机分心,病区保持安静,杜绝因观念不强、纪律松驰、作风散漫而造成的严重失误。


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