王 蓉 杨惠云 丁抗宁 孟天华

[ 摘要 ] 本文介绍了移动护理信息系统在临床开发应用的效果及存在问题。

 移动护理信息系统在西安交通大学第二附属医院进行了一年多的开发和应用，在保证患者安全、优化护理工作流程、提高工作效率、护理质量及护理管理效能等方面有着积极的意义。

 但同时也存在 PDA 本身性能的不足、无线网络的稳定性不够、护士使用的满意度有待于提高、缺乏临床完整的控制和评价体系及使用的安全性等问题，需要在临床开发应用中不断改进和完善。

应用移动护理信息系统（ mobile nursing informationsystem ， MNIS ）是以现有的医院信息系统为基础，以移动手持电脑设备（ personal digital assistant ， PDA ）为硬件，以无线局域网为网络平台，充分利用 HIS 的数据资源，实现 HIS 向病房的扩展和延伸，同时也实现无纸化、无线网络化办公的床旁工作终端执行系统 [1-2] 。

20 世纪 90 年代，国外开始在临床工作中应用移动护理信息系统，护理人员可以应用多种移动护理设备来提高临床工作效率 [3-4] 。

 我国在 2002 年首先由北京协和医院试行使用临床移动护理信息系统 [5] ，开始了移动护理信息系统的尝试。

目前移动护理信息系统在欧美等国家和中国台湾的临床应用相对成熟，与国外相比，国内应用尚处于初级阶段，其功能有待进一步开发和完善 [6] 。

 西安交通大学第二附属医院（以下简称“我院”）从 2013 年 1 月开始在 9 个病区开发和应用移动护理信息系统，经过 1 年多的努力和完善，取得了满意的效果，但也存在着许多的问题，现报道如下：1 临床开发移动护理信息系统由我院与北京芯联达科技有限公司联合开发，由移动终端（ PDA 端）、护士工作站（ PC 端）、移动护理服务器端、无线网络模块组成。

 PDA采用 Android 系统平台，该系统通过与 HIS 数据库的对接，实现 HIS 数据的资源共享；基于无线网络的移动终端 PDA 软件，利用数据回写的方式，实现了 HIS向病房的扩展和数据的实时交互，使得病房和护士站数据链闭环。

 同时，医嘱执行环节，利用移动终端智能识别技术和条码扫描技术，快速识别患者身份，减少医嘱环节治疗差错。

我院在充分调研临床需求的基础上，确定了第一批开发的功能模块，包括患者信息管理、医嘱管理、体征管理、护理文书管理、护理管理等功能，后期还将开发新的功能。

2 临床应用2.1 患者身份识别和核对患者办理住院手续后，护士可以打印出带有二维码的患者腕带，佩戴于患者腕部作为识别和核对患者身份的方式。

腕带上有患者姓名、性别、年龄、床号、住院号、过敏史及供扫描识别的二维码。

 腕带分为蓝色和红色两种，蓝色为无过敏史的患者使用，红色为有过敏史的患者使用。

 腕带带好后，护士利用 PDA 扫描腕带，核对患者入院信息，确认患者入科时间，自动将入科时间生成在体温单中。

 在住院期间，二维码腕带作为患者身份识别和核对的重要标识不能随意取下。

患者出院时，由护士协助患者将腕带去除。

2.2 患者信息的查询护士通过 PDA 可在床头查询全病区的患者一览卡、分简卡和细卡，简卡只能查询患者的床号、姓名等最基本的信息，细卡可以查询患者的床号、姓名、年龄、护理级别、主管医生、费用类别等详细的信息。

 还可查询患者住院费用的使用情况，便于及时通知患者缴费。

2.3 输液贴打印打印的输液贴上除了患者的基本信息、输注的药物外，还打印有二维码，与患者腕带的二维码相同，供用药核对时使用。

2.4 用药核对与医嘱执行护士使用 PDA 完成患者用药的核查、配药、执行、拔针各个环节。

 在摆药加药时通过扫描二维码完成药物核查与配药。

 在患者床头，护士通过扫描患者腕带二维码和药物二维码完成药物核对、执行与拔针。

如果信息匹配，系统会提示匹配成功，并将医嘱执行时间回传到 HIS 中，自动完成执行签字工作，后期还可进行医嘱执行查询。

如果信息有误，系统显示不匹配，会立即出现报警提醒，提醒护士再次核对和确认。

2.5 体征的采集录入护士可在床边用 PDA 采集录入患者的体温、呼吸、脉搏、血压、出入量、引流量、呕吐量、大便、尿量等数据。

 数据回传到系统另一终端 PC 端自动生成在体温单上，可随时查看和打印。

体征录入有多种方式，如整点录入、批量录入、随时录入等，护士根据临床需要选择最为便捷的录入方式。

2.6 护理文书的录入系统设有各种护理评估单、护理记录单、翻身记录单、血糖监测报告单、出院指导、危重患者护理记录单等。

 护士均可在患者床旁用 PDA 在相应评估单、记录单的录入界面进行点选和输入相关信息，数据回传自动生成相应记录单，完成各种护理文书的实时录入。

2.7 护理提醒功能系统中根据指令自动选取一些特殊需要提醒护士完成的工作，如需要检测的体温、血糖、血压等。

 护士根据提醒的时间及内容完成相应的工作。

2.8 护理管理功能2.8.1 护士排班 护士长可在系统中设置本科室护士的姓名、岗位、层级、班次后进行排班，并能进行排班查询及统计，为护士长管理提供数据。

 在排班中护士长及护士分别具有不同的权限，并可在系统中进行留言。

护理部可随时查看了解各病区的排班情况和人力配置。

2.8.2 质量控制 管理者在 PC 端可查询护士执行医嘱情况，包括核查、配药、输液执行、停止输液等各个环节的执行者和时间。

为输液质量管理提供了可靠的监控数据。

 还可查询体征录入的情况、护理文书的完成及签名情况，患者跌倒坠床、脱管、压疮等风险评估情况，及时了解本病区护理工作的完成情况及质量。

2.8.3 工作量的统计 系统能够根据实际需要，对系统内设置的工作量项目进行数据统计。

它能根据护士工作的时间、执行各项操作的工作人员签名和每天的护理工作，统计出护士个人所护理的患者数，甚至整个医院在某时间内所护理的各种患者人数以及具体的护理操作数量，能简洁和精确地对护士的工作量进行评价，并可作为绩效考核的依据。

3 效果3.1 保证患者安全，减少了护理差错事故发生移动护理信息系统一项重要的功能就是帮助护士进行患者身份的识别、各种治疗的核对，确保患者安全，减少护士差错事故的发生 [6-7] 。

 以往对患者身份的识别主要依靠询问患者床号、姓名并与患者床头卡、腕带上的信息核对。

 对治疗的核对主要靠护士的“三查七对”，依靠护士的自觉性，一旦查对不严，容易造成护理差错发生。

而移动护理信息系统在传统识别患者身份及核对的基础上，采用二维码技术，打印的患者腕带、输液瓶贴上的二维码相匹配，护士在执行输液、输血、各种注射等护理操作时必须通过 PDA 扫描患者腕带、药袋上的二维码，两者匹配成功方可执行该医嘱，从而快速识别患者身份，使护士在患者床边的查对工作更加准确、简单，更易被患者接受，大大减少了护士因查对不严而导致的护理差错事故，因患者口齿、意识不清等带来的安全隐患。

应用 1 年多来，9 个试点病区发生的用药错误的护理不良事件从2012 年同期的 20 例下降至 2 例，共减少 18 例。

3.2 优化护理工作流程，规范护理行为移动护理信息系统实现了医嘱的闭环管理 [8] ，优化了护理工作流程。

医嘱的生命周期是指第一阶段医生将医嘱录入 HIS ，第二阶段 HIS 自动生成执行项目单，第三阶段医嘱进入实际执行阶段，即医嘱真正作用于患者的阶段。

目前 HIS 只追踪到医嘱生命周期的第二阶段，而无法延伸到患者床边，因此不能记录医嘱真正的执行情况。

而移动护理信息系统中要求护士在执行医嘱时必须在床头使用 PDA 进行执行确认，闭合了医嘱的生命周期 [9] 。

 护士在 PDA 中登陆系统时需要输入自己的用户名和密码，在执行界面扫描患者腕带、药物时系统会自动记录下该医嘱的执行时间和执行者姓名，且不能随意修改，临时医嘱可直接回写到 HIS 中进行医嘱签字，并作为法律依据长期保存，责任明确，因此规范了护士的护理行为。

3.3 提高护士的工作效率以往护士在采集录入生命体征、出入量、护理评估单以及记录护理记录单等的时候，需要先在患者床头采集信息，然后到护士站在 HIS 中录入，大量信息的二次转抄让护士的很多精力和时间都耗费在文字的重复抄写中，存在工作量大、耗时长、信息遗漏或抄错等弊端，也减少了护士的直接护理时间。

 而移动护理信息系统的使用，实现了患者信息的实时采集录入，而且有些数据只输一遍就能相互转化，减少了重复录入，如录入生命体征时通过点选即可同步到体温单、护理记录单等，出入量不但可以自动求和，而且可以同步到体温单中。

 护士在床头可快速查询所需信息，而不必回到护士站，也提高了工作效率。

经工时测算，以收治 40 例患者的病区计算，每天体温绘制的时间比传统的护理工作模式平均节省至少 40 min ，花费在护理文件书写的工时减少了约 30 min ，护士的直接护理工时增加了 1 h 左右。

 不但提高了护理效率，更践行了优质护理服务工程把护士还给患者的理念 [10] 。

3.4 提高护理质量移动护理信息系统的应用对护理质量的提升具有一定的意义。

患者身份识别错误、查对不严、护理文书信息不全、录入错误均是影响护理质量的主要原因，移动护理信息系统的应用细化了工作流程，规范了护理行为，减少了重复转抄而造成的错误，对护理安全及护理文书的质量两个方面的提升意义最大 [11] 。

 应用1 年多来，体温图的错误发生率从原来的 8.16% 减少到 2.58% ，护理记录单错误发生率由原来的 7.11% 降至 3.30% ，医嘱执行签字不及时发生率从 4.05% 降至1.67% 。

3.5 提高护理管理效能移动护理信息系统管理功能的应用使护理管理更加严谨和规范。

 排班功能方便护士长进行排班，并能对排班进行统计，及时掌握人员的动态调配，护士可在留言中注明自己的休假时间，使护士长在排班时更加体现护士意愿。

 核查和录入功能使护士长能够随时掌握全科的护理工作动态，加大了对工作过程的监控及管理，及时发现医疗护理过程中各环节的问题，可及时采取相应的措施，将事后管理变成事前管理，增加了护理管理的深度。

 工作量统计功能为绩效管理提供了数据，实现了精细化管理，使护理管理由定性管理向定量管理转变，由经验管理向科学管理转变 [12] 。

 移动护理信息系统，以其现代、科技、方便、快捷等特点，也提高了医院的管理水平，树立了医院的形象品牌。

4 存在的问题及对策4.1 PDA 本身的性能不足PDA 本身的性能直接影响其在临床中的应用，目前开发的 PDA 存在扫描速度慢、录入界面过小、触屏不够灵敏、待机时间短、存储量不够大、功能不够全面等缺点，需要医院与厂家联合开发临床实用的硬件设备，推动移动护理信息系统的应用。

 我院试行 1 年多来，护士在临床使用中对 PDA 提出了很多改进意见，共进行了 3 次改进。

 目前的 PDA 较前在扫描速度、录入便捷性、携带便捷等方面有了很大的进步，但还需进一步改进。

 作为管理者还应配备足够的硬件设备，保证临床使用，并在出现问题时及时维修。

4.2 无线网络的稳定性有待提高无线网络的稳定性是目前护士试用该系统的主要问题。

 无线网路信号不够强、不够稳定，覆盖不够广、系统流量超过负荷等，均影响移动护理信息系统的临床应用。

 在试用过程中，护士经常遇到数据下载失败、扫描反应时间过长、下载过慢、登录失败等情况，这样不但影响工作效率，增加工作量，还会影响护士使用的移动护理信息系统的体验和满意度。

无线网络的稳定、通畅是该系统运行的重要保障。

因此，厂家及医院的信息部门应对无线网络经常进行测试及调试，及时维修、维护，保证无线网络的正常运行，保证临床使用效果。

4.3 护士使用的满意度有待于提高临床护士是使用移动护理信息系统最直接、最广大的群体，她们的使用感受在此系统的推广中起着至关重要的作用 [13] ，但在应用过程中，临床护士对该系统的满意度不一，年轻、教育程度高且具有一定智能机应用基础的护士比较接受此系统，应用自觉性较高。

 接受过培训、对该系统功能比较熟悉的护士的满意度较高。

因此，在使用前应对护士进行足够的培训，使其掌握机器的性能，让护士了解到该系统的意义及必要性，转变观念，提高使用的依从性及满意度，保证临床效果。

4.4 缺乏临床完整的控制和评价体系移动护理信息系统近几年得到了飞速发展，但目前国内尚没有标准的控制和评价体系 [14] ，临床中如何控制及评价移动护理信息系统应用的质量就成为一个难题。

所以要求管理者根据临床中试用的情况尽快制订出相应的工作标准及考核评价体系，保证临床使用效果。

4.5 使用的安全性移动护理信息系统需要护士输入用户名及密码后即可进行床头扫描和录入工作，而且系统会默认登录时的护士姓名，如护士操作后未及时退出系统，更换人员使用时也未重新登录，就会出现与实际操作人员不相符的情况。

后期查询或出现问题进行核实时难以界定责任与真实性。

 因此，除要求护士使用后自觉退出之外，应设定相应的功能，在一定时间未使用时自动退出，保证移动护理信息系统的安全性。

总之，通过我院 1 年多的开发和实践应用，移动护理信息系统在保证护理安全、提高护理质量、提高工作效率与管理效能等方面取得了良好的效果。

在临床的应用价值是肯定的，值得推广。

 但移动护理信息系统仍存在很多尚待解决的问题及值得开发的功能，应用领域也比较局限 [15] ，因此除开发更多的，如专科护理管理、患者的健康教育、患者随访、护士的在线考试、床旁呼叫等功能外，应向更多的领域延伸，将护理工作与信息技术有机结合，更好的为临床服务。

 在临床开发应用的过程中，应总结国内外先进的技术和理念，并结合我国现状，开发适合我国国情的应用系统。