作者：刘立捷，李莼 ，严静冬

（南方医科大学南方医院 a. 护理部； b. 信息科，广东 广州 510515 ）

[ 摘 要 ] 创建“优质护理服务示范工程”活动（简称创优工作）的核心是要把护士还给病人，把时间还给护士，使护士从繁重的大量的非护理工作中解脱出来。

 某院配合创优工作开展了护理信息化建设，以医院数字化信息管理系统为依托，开发移动护理信息系统，在移动护理信息系统的主要硬件掌上电脑（ personal digital assistant ， PDA ）中，设置床位列表、输液核对、体征记录、护理记录、输液巡视5 大模块，护士在病人床旁完成对病人护理信息的采集和记录，数据自动存贮到数据库相应的模块。

 通过应用 PDA ，使护士工作站前移到病房，提高了病人满意度；减少了护士书写时间与任务 , 提高了护士工作满意度；提高了临床护理质量及工作效率。

信息技术与医疗活动的密切结合是 21 世纪医学发展的重要特征之一。

 现代信息技术发展是现代化医院发展的重要标志， 护理工作作为医院工作的主要组成部分， 护理信息化建设也得到了长足的发展 [1] 。

 移动护理信息系统的建立和完善改变了传统的护理工作模式，对贯彻“以病人为中心”的护理理念，提高护理质量管理的科学化、规范化有着重大意义。

卫生部 2010 年 1 月 27 日召开了全国护理大会，随之启动了“优质护理服务示范工程”活动（以下简称创优工作）。

 优质护理服务表现在护士服务态度、解决病人问题的能力、 工作责任心、 操作的熟练程度、病人对护理工作的满意度等方面 [2] 。

 创优工作的核心是要把护士还给病人，把时间还给护士，使护士从繁重的大量的非护理工作中解脱出来。

 我院是全国重点联系医院，配合创优工作，我院致力于发展信息化建设， 将移动护理信息系统应用于临床护理工作中，旨在减轻护士压力，提高工作效率，保证护理创优的需要 , 使社会满意、医生满意、病人满意现报道如下。

1 移动护理信息系统概况1.1 基本情况 移动护理信息系统的主要硬件掌上电脑（ personal digital assistant ， PDA ）是现有的医院信息系统（ hospital information system ， HIS ）在床旁工作的一个功能强大的手持式护理终端执行系统，以 HIS 为支撑平台，以无线局域网为网络平台，充分利用 HIS 的数据资源，实现了 HIS 向病房的扩展和延伸。

 PDA 终端采用工业级设备，待机时间长、稳定性高，集成了条形码读取设备、指纹识别、高分辨率摄像头等多种输入输出设备，可验证病人及药品，支持护士的床旁医嘱查阅，体征信息采集，病人、药品识别等护理工作的执行。

1.2 PD A 系统模块介绍 PDA 设有床位列表、输液核对、体征记录、护理记录、输液巡视 5 大模块。

（ 1 ）床位列表模块：可以查看病人基本信息，如病人床号、住院号、姓名、出生日期、入院日期、病情、护理等级、主管医生、诊断、医疗费用等。

 （ 2 ）输液核对模块：该模块根据医嘱执行频次对医嘱自动进行分拆，对医嘱的执行途径分类显示， 在为病人进行输液时可校验病人腕带及输液袋标签条码，对病人、医嘱和药品进行核对，防止用错药的情况发生。

执行医嘱时可记录医嘱的执行时间、 执行护士等信息为日后的医嘱执行记录查询提供有效数据。

 （ 3 ） 体征记录模块：包括体温、脉搏、呼吸、血压、神志等信息。

该模块自动提示体征信息采集的时间， 可将采集的时间和采集人等相关信息记录到数据库。

 使用专门设计的方联数字输入法能快速录入体征信息。

（ 4 ）护理记录模块：设有体温单、生命体征观察单、护理记录单、特别护理记录单、入院评估单、健康教育记录单、护士交班记录、服药单记录、临时医嘱记录、输液单记录、注射单记录等， 以及病人入院评估、 健康教育等内容。

 （ 5 ）输液巡视模块：要求客观详实记录输液过程全部内容，完善客观护理资料的记录，减少和避免输液不良反应的发生。

2 使用方法HIS 系统只跟踪到医嘱转抄这一步， 即把医嘱分解成为可操作的执行项目， 不再跟踪医嘱实际执行过程。

 应用 PDA 将现有护士工作站延伸至病人床旁，执行者通过扫描病人腕带条码实现医嘱的执行确认，并准确记录实际执行人与执行时间。

 （ 1 ）医生下达医嘱后，医嘱信息会自动转移到 PDA 上，可显示提示信息。

 （ 2 ）在输液核对模块中护士可在无线网络范围内任何区域进行数据读取、查询、查对与执行。

 （ 3 ）护士在病人床旁完成对病人护理信息的采集和记录，数据自动存贮到数据库相应的模块，实现在哪发生的信息在哪录入。

 护士采集记录病人各种护理信息时还可自动生成生命体征观察单，特别对一级护理病人、危重病人，将现场观察的数据直接输入，自动存贮并自动生成各种表格。

3 效果与体会3.1 应用 PD A 使护士工作站前移到病房，提高了病人满意度 优质护理服务要求实施责任制、 落实整体护理，为病人提供连续、全程护理服务，认真聆听病人对护理工作的反映，听取病人意见，使病人满意度不断提高。

移动护士工作站 PDA 依靠无线网络的技术应用， 通过无线网络保持与整个信息系统网络实时连接，将责任护士工作地点前移至病房。

这样无论是输液、加液、封管还是护理记录均在移动护士站 PDA 上完成。

 输液巡视模块客观详实地记录了输液全过程，增强了护士的主动巡视服务意识，减少和避免输液不良反应的发生， 提高了静脉输液的安全性。

 我院试点病房使用 PDA 以来，液体呼叫从最初的日均 8 次降至“零呼叫”。

 护士站前移到病房的举措让责任护士有更多的时间为病人提供床旁服务和交流，同时缩短了护士到病床旁巡视和操作的距离，有效地减少病人呼叫； 护士跟病人在一起的时间多了，沟通多了，什么时候都能找到负责护理自己的护士。

护士在病房的时间增加，为病人进行基础护理的时间增多，近距离接触相应增多，加强了护患沟通，密切了护患关系 , 增强了病人对护士的信任度 [3] 。

 病人满意度是住院病人对护理质量最客观、 最公正的评价， 它真实地反映了病人对护理工作一系列服务的体验 [4] 。

试点病房病人的满意度从原来的 93.8% 上升到 97.7% ，感谢信、表扬信的数量有大幅增加。

3.2 应用 PD A 减少了护士书写时间，提高了护士工作满意度 优质护理要求护士每班书写时间不超过 30 min 。

护士通过移动设备 PDA 对病人体征信息进行床旁采集，避免了反复转抄带来的差错，减去了手工纸上记录的过程，减少了护士书写时间，使护士有更多的时间和精力去关注病人。

 在对护士的满意度调查中，护士的埋怨大大减少，护士满意度由原来的 81．2% 上升到 90．7% 。

3.3 PD A 的应用提高了临床护理质量及工作效率在 2010 年全国护理工作会议上， 马晓伟副部长明确指出，在护理工作中，要将以病人为中心的理念和人文关怀融入到对病人的护理服务过程中， 建立完善的护理管理组织体系。

创优工作启动以后，我院要求责任护士全面履行护理职责， 密切观察病人病情，及时与医师沟通，对病人开展健康教育、康复指导，提供心理支持等连续、全程护理服务。

 PDA 的应用使护理管理更加严谨规范， 由定性管理向定量管理转变，由目标管理向过程管理转变，由经验管理向科学管理转变，以数据资料为依据，实行对个人、科室、全院护理工作绩效考评，合理调配人力资源。

（ 1 ）在 PDA 使用过程中，为每例病人配戴唯一的条码腕带，其中包含病人基本信息及重要医学信息，供病人在接受各种医疗服务时进行身份确认， 从而保证在进行任何医疗处理时， 实现准确高效的身份确认。

（ 2 ） PDA 将每条医嘱与医嘱的实际执行人形成了一对一的对应关系， 记录了医嘱的执行时间、 给药途径；对病情观察的时间、观察数据即时进行记录与保存，它不但规范了护士的行为，同时为护理工作提供了可靠的数据资料， 避免了在医嘱执行过程中责任区分不清； 执行时落实床边工作制二维条形码技术完成护理工作中的“三查七对”工作，提高了护理工作的正确性和高效性。

 （ 3）在PDA 的应用过程中，所有数据均可共享，可统计个人、科室、全院的护理工作量，为绩效考评、人力资源调配，提供了可靠的参考依据。

对比历年各项基础护理质量指标，以肿瘤科为例， 2010 年 5 月病人的压疮发生率、跌倒发生率、非计划性拔管发生率等各项基础护理质量指标已经下降到 0 ；高危药物外渗的发生例数由 PDA 应用前的 20 例减少到 4 例，同比下降 80% 。

 PDA 的应用，更大地促进了护理质量持续改进， 为护理管理者科学决策提供依据，使病人得到了更优质的护理服务。