从信息的角度理解，医嘱是医生根据病情和治疗的需要对病人在饮食、用药、化验等方面的指示，指医师在医疗活动中下达的医学指令。医嘱内容及起始、停止时间应当由医师明确书写。医嘱内容应当准确、清楚，并注明下达时间，应当具体到分钟。

医嘱的信息模型，属于医生下达医疗嘱托的一种行为，包括病人在治疗期间的各方面，例如：化验、检查、药物治疗内容等。它可以是一次性的内容，也可以是一个持续的治疗过程。

医嘱分类

从不同角度出发可以对医嘱进行不同性质的分类。

从医嘱的时效性分类，可以将医嘱分为：长期医嘱、临时医嘱。

• 长期医嘱，能够在一段时间内长期有效（时间范围：生效日起，至结束日止），具有时间上的延续性，在有效期内按照医生规定的方式重复执行，医生会对医嘱的有效期限、重复频率、操作方式、注意事项一一指明；

（一般护理级别、输液等医嘱多为长期医嘱。）

• 临时医嘱，不具有延续性，只能指导规定时间的一次执行，医生会指明医嘱具体的执行时间、操作方式与注意事项。

（一般检查、化验、治疗、转科、出院等医嘱多为临时医嘱。）

• 长期医嘱和临时医嘱是医嘱最基本的两种类型。病人病历中的医嘱单即分为长期医嘱单和临时医嘱单部分，用以分别记录病人住院期间发生的两种类型的医嘱情况。

从医嘱内容的性质分类，可以分为：药品医嘱、材料医嘱、化验医嘱、检查医嘱、治疗操作医嘱、护理操作医嘱、手术医嘱、其他医嘱等等，顾名思义不同类型医嘱的区别就在于它所涉及的对象类型不同。

医嘱的属性

医嘱作为本章讨论的主体内容，首先我们需要了解它所具有的自身属性。前面所讲的分类是它的属性之一，另外，它作为一种行为，自然会具备行为对象、涉及人、发生时间、持续性等一系列属性。医嘱的一般属性包括：医嘱内容、执行人、生效时间、结束时间、发生频次（频率）、备注说明内容等。

当医嘱处于不同类型的时候，它会具有不同范围的属性内容。例如：

药品医嘱，此类医嘱的对象是药物治疗内容，由于药物治疗本身的复杂性，药品医嘱也就具有了除医嘱一般属性外的，单次剂量、用药途径、成组关系等内容，用以完整描述药品治疗行为。

治疗操作、护理操作、手术、化验、检查、材料、及其他医嘱，这些医嘱的对象相对简单，通常具备一般属性就能满足需要。

医嘱业务流程

按医嘱的内容分类，医嘱在实际医疗中的业务操作方式与流程有以下几种。

• 护理操作医嘱

指导病区护士为病人进行的换药、日常照顾、治疗前准备等内容的工作，包括：护理级别、饮食、换药、常规术前准备、备皮、配血、术后常规护理等。这类医嘱常会以长期医嘱的形式存在，医生规定操作的时间、频率，护士根据医嘱内容进行操作执行。

• 治疗操作医嘱

医生完成的内容，护士进行配合工作，包括：穿刺、取活检、病人体内置管等。常以临时医嘱的形式存在，医生需要在医嘱中说明执行时间、操作说明等内容。

• 药品医嘱

指导护士为病人进行药品治疗，医生在医嘱中规定药品的品种、执行时间、使用方法、使用频率、剂量等。从使用方法，可以将药品医嘱分为：输液、注射、口服、皮试、出院带药等。护士在执行前为了方便执行，需要根据医生的医嘱准备对应的输液卡、注射单、口服单、皮试单等执行单据，执行后签字记录。（由于皮试结果的正确性，对病人医疗安全至关重要，故皮试单执行需要双人确认核对并签字记录。）

• 材料医嘱

病人在住院期间由于治疗或护理上的需要，要使用某个或某些材料时，如：换药敷料、穿刺包、导尿包、窥具等，医生同样需要在医嘱中进行详细记录（品种、使用方法、使用时间等），护士按照医嘱进行执行。实际操作过程中，护士使用的材料种类、数量会与医生医嘱存在偏差，护士会告知医生变化情况。

材料医嘱一般不体现在病人的医嘱单中。

• 化验医嘱

当医生需要对病人身体留取的分泌物、血液等标本，用物理或者化学的方法检验物质的成分和性质时，需要在医嘱中记录化验医嘱，同时填写化验申请单。

对化验医嘱护士的执行操作分为两部分，一是为病人留取相应的分泌物或血液标本，二是将标本送至检验科进行化验；检验科接收到标本后按照化验单内容进行检验操作。（对病区内可以完成的化验项目化验在本病区完成，如：快速血糖等。）

• 检查医嘱

检查医嘱包括：影像检查（核磁、CT、X线、超声等）、内镜检查（胃镜、肠镜、气管镜等）、病理检查、细胞学检查、心电图检查等等。当病人需要进行上述检查时，医生需要在医嘱中记录，并填写检查申请单。大多数检查项目都需要在相应检查科室进行排队预约，所以护士会根据医嘱为病人完成预约工作，并通知其具体的检查时间，以保证病人能够顺利按时完成检查项目。

• 输血医嘱

当病人需要输血或者有输血的可能性时，医生首先需要记录输液申请医嘱，并填写输血申请单，在真正输血前再在医嘱中记录输血操作医嘱。执行过程，护士首先会根据输血申请为病人抽取配血所用血样，并将血样和输血申请单一同送至输血科，目的是输血科进行配血；配血成功后，如果病人需要输血，护士会从输血科将配血成功的血液取回区，根据输血操作医嘱进行执行，执行后签字确认。（由于输血的正确执行与否，会对病人生命产生不可逆转的影响，所以输血操作的执行过程需要双人确认核对并签字记录。）

• 手术医嘱

对外科医生来讲，手术治疗是必不可少的治疗方式之一，而手术治疗涉及到的所有医嘱都可以被包含在手术医嘱的范畴内，如：术前准备医嘱、手术中的处置医嘱、术后相关医嘱等，它包括了前面所讲的所有类型医嘱，是各类医嘱有机结合的一类综合性医嘱。

术前准备，包括：护理级别、饮食、备皮、配血、输血申请、输液、材料等；

手术中的处置，包括：输液、材料、输血等；

术后医嘱，包括：护理级别、饮食、输液、注射、材料等；

术前、术后部分在本病房完成，术中部分在手术室完成。

• 其他医嘱

转科、出院、陪护等不包含在上述类型的医嘱，我们将其归于其他医嘱中，它们的执行一般由病区护士完成，执行方式较为简单，基本不涉及医疗方面内容。

（节选自：医院管理学信息管理分册）