引言 

临床数据仓库（CDR，Clinical Data Repository）是当前医院信息化建设过程中的一个热点和焦点名词。其内涵较为宽泛，不同机构、单位、个人对其的理解可能会有所不同。从其字面定义来说，CDR是指以单个患者为主索引，实时的将来自不同院内信息系统的电子数据进行整合，并且能够在一个视图中集中显示出来。要实现这一目标虽然在最终结果的表现形式上来说并不复杂，但是背后却需要大量的数据提取、梳理、整合工作，CDR的完整性、准确性，从某种程度上来说体现了医疗机构的信息建设能力和水平。

医疗机构中，电子病历（EMR）、电子医嘱（CPOE）和护理文书是医疗信息的三大主要来源，尤其是电子病历，在当前大文本检索技术不断提升的今天，已经成为了信息来源的一个“宝藏”，可以为临床、科研、管理提供大数据支持。然而，单单依靠自然语言转化技术对电子病历的数据分析和信息提取是远远不够的，只有通过电子病历的结构化、专科化处理，才是未来医疗信息体系基础建设的趋势所在。

实现符合临床/科研/管理需求的电子病历核心要素

在任何一个信息体系中，基础数据的准确性、完整性和实时性是关键所在，无法想象一个基础数据残缺、冲突、冗余的信息体系能够给使用者、决策者提供任何有益的帮助。作为医疗机构数据来源的基石之一，电子病历当中包含了大量信息。根据我们的建设经验，保证数据颗粒度（结构化）和规范度（标准化）是绝对不能回避的核心问题。万丈高楼平地起，没有扎实的数据基础就谈不上雄浑巍峨的高层建筑。与此同时，要对整个信息体系有一个顶层设计的概念，即医院信息化的建设方向要把握好，否则容易在关注细节的过程中迷失方向。这个大方向可以简单概括为：优化系统架构、实现信息共享、加强质量监控、贯彻绩效目标、提升管理水平，以信息化建设带动医院管理模式转型，使临床医护人员和管理人员受益，为病童提供更加优质的医疗服务。

在专科电子病历的建设过程中，CDR的基本概念给出了一个很好的指导方针，需要关注以下几个方面的问题。

1．建设目标要清晰

如前所述，CDR的建设需要详尽的数据支持，电子病历是其重要数据来源。但是如果仅仅将电子病历作为一个数据采集的工具和途径，有可能会给临床一线操作人员带来不便和麻烦，这样实现最终目标的过程就显得困难重重。CDR最终是要为临床/科研/管理等服务的，这不仅是一个数据汇总的过程，还是数据展示的过程。因此，如果最终的CDR不能为临床/科研/管理人员所用，那么就会走入歧途。既要让一线操作人员（医生/护士）能够轻松的录入数据，又能够即时的向他们展示数据，这是专科电子病历建设的一个高层次目标。

2. 框架结构要清晰

既然提到专科电子病历，那么就不能回避普通病历（通常叫做“大病历”）的问题。在我院专科化电子病历的建设过程中，就是否为每个专科设计一个病历模板，还是在统一大病历的基础上开发专科CRF（case report form）的问题上展开了热烈的讨论。最终达成一致，采纳了后者。因为很显然，对于医疗质控来说，医务部、质控办等更加关注政策法规所规定的带有普遍性的内容是否在病历中得到了体现，采用统一的院内模板，既便于监控，也便于调整；而对于临床专科来说，跟学科发展密切相关的数据需要在一块单独的“领地”进行记录，与此同时，他们没有必要再去输入任何曾经在大病历中出现过的数据。这就形成了我院专科电子病历的基本架构特色：即专科电子病历浮动于大病历之上，既独立存在，又和大病历成为有机的一个整体。这也暗暗契合了CDR的一个基本要求，以患者为索引将医疗数据形成完整的链条（见图1）。这一点在之后的心胸外科专科数据系统举例中可以提现出来。

图1 我院信息架构示意图

3. 角色权属要清晰

在专科电子病历的建设过程中，一定要包含这样一个队伍：专业医师、IT人员、管理者。这三者缺一不可，专业医师的角色是在专业层面对CRF的结构、标准和规范提出需求，IT人员将其转化为可操作的界面和流程，而管理人员（包含医务、质控、绩效甚至院领导等）则需要全程监控实施的过程，同时给予必须必要的协调和支持。目前来说，标准和规范是阻碍不同医疗机构之间进行信息互联互通的一个主要原因，ICD-9和-10是远远无法满足临床实际需要的。但无论如何，在同一个医疗机构内建立规范和标准体系是完全有可能的。这有赖于职能部门和临床部门之间的通力配合，要规范（即“固化”）诊断和手术（含操作）列表，同时既要尊重临床操作习惯，也要符合卫生行政部门规范的要求。在固化诊断和手术列表的同时，需要在后台做好ICD编码的映射关系。这也是医院信息化体系中主数据管理（MDM）的重要组成部分，此处不展开赘述。

标准/规范、结构化和平台之间的关系

因为前面已经阐述了目标、构架和角色的问题，这一部分则重点讨论标准/规范、结构化和信息集成平台之间的关系。从医疗数据的角度来看，通常包括采集、展示和利用三个层面：采集数据主要来源于医疗机构内的不同专业系统，包括EMR、CPOE、LIS、PACS等等，这一过程中建立患者主索引体系至关重要，这也是JCI评审过程中对医疗信息体系的一个重要考核指标；CDR是数据展示的表现形式之一，如我院已经建成的患者360系统，能够以基于html的形式通过网页在院内任何一台授权的电脑上查看患者在门诊、病房内的所有诊疗信息（见图2）；数据利用则包括绩效分析、成本控制、预测模型等多方面的内容，这是当前医院信息体系中的短板所在，需要逐步在科学规范的管理思路下得以实现。

图2  患者360信息展示

下面通过心胸外科专科电子病历建设过程中的重要环节来阐明上述内容。

1.标准和规范的建立

这项工作往往是最艰难的，不过一旦完成之后就会给后期工作带来巨大便利。我院心脏中心是全球最大的儿童心脏中心之一，每年完成心脏直视手术超过3500例，在系统建设之前，对于诊断列表和手术列表从未进行标准化处理，形成大量“垃圾”数据，信息利用度很低。系统建设之初，规范诊断名称和手术名称成为一个重要命题，我们参考了北美、欧洲等先进地区的命名系统，结合自身实际情况，多方磋商，不断磨合，最后锁定了这两个列表。近三年来，已经没有临床医师对这两个列表提出质疑。锁定列表带来诸多利好，其中最重要的包括：可以在后台建立ICD映射体系，保证所有的输入都是规范的，同时还可以通过手术难度分级，对外科医师进行精准绩效评估（见图3）。毫无疑问，专业临床医师应该在这个过程中起主导作用。

图3 规范化的手术列表

2.结构化表单的设计

对于体现专科特色的CRF表单来说，也比较考验临床专业人员和IT人员的配合度。专业医师需要将本专业涉及的颗粒度最小的数据结构列示出来，而IT人员则要为他们设计简洁明了的输入界面和流程。心胸外科的结构化表达也经历了不断的修正，在体外循环医师（见图4）的输入界面中，几已涵盖其专业范畴的所有数据，其中红色项为必填项目。在外科医师的手术记录输入表单中，我们将大血管水平、心房水平、心室水平、冠脉水平的近200余项专科项目梳理了出来，但外科医师在数据输入过程中不会直面所有的填写项目，我们根据不同的手术方法列示出跟该手术方法相关的填写项目。这样整个输入过程高效、全面而且精确（见图5）。

 图4 体外循环表单

图5 专科数据表单（填写项目与手术方法密切相关）

3.结构化电子病历在平台上的展示

有了规范的、标准的、最小颗粒度的基础数据，数据展示就会显得更加灵活而全面。以外科医师工作量为例，在固化手术方法列表的前提下，参照欧洲标准给每个手术方法明确了代表难度的分值，每台手术完成后，主刀医生可以得到本次手术分值的6/10，一助和二助分别得到3/10和1/10。这样一来，在图6中可以看到，某个时间段内，所有外科医师的工作量可以得到精确体现。当然，只要是结构化中包含的字段，都可以进行不同维度的数据分析。

 图6  外科医生工作量评估

数据的最高境界是可及/可用

在专科电子病历建设的过程中，我们不断的问自己这样一个问题：如果站在医生、科研人员和管理者的角度，他们希望看到怎样的数据，怎样才能用好数据。站在用户的角度来进行架构和流程设计，这应该是个很容易理解的思路。然而这个问题回答起来却并不简单，在纷繁芜杂的数据面前，这非常考验相关人员对于临床、科研以及管理的思维模式。如果套路清晰，经过IT人员稍加诠释，便是一个很好的需求，但是如果连使用者都想不清楚需要怎样的数据、怎样利用数据的话，单单让IT人员去进行所谓的专科电子病历建设，无异于缘木求鱼。因此，对于医生、科研和管理人员来说，信息的利用能力是需要培养和加强的。数据采集的最终目的是为了应用，医疗信息体系是个具有鲜明特点的专业信息体系，只有专业人员和IT人员等共同努力，医疗数据的强大功能才能体现和发挥出来。在HIMSS和CHIMA的第七级评定标准中，智能决策支持是一个重要衡量指标，便是数据可及、可用的一个典型体现。

小结

在互联网+时代，医院信息体系重构已经成为无可回避的重要命题，这是实现医院精细化、科学化管理的基础所在。从原始数据采集的层面来说，基于CDR理念指导下的专科电子病历建设显得尤为重要。然而我们也要看到，政策法规的不完善、相关规范标准的缺失，给当前医疗信息系统的均质性带来巨大挑战。在外部大气候尚未形成之前，我们需要未雨绸缪，努力推进机构内部信息体系的规范化、标准化建设，这可能是一个艰苦甚至漫长的过程，但这个方向肯定是正确的。

（作者：陆兆辉  何毅，单位：上海交通大学医学院附属上海儿童医学中心信息中心）