作者：姜金花 　 魏秋兰 　 邹 　 军　　

ＩＣＵ 病人病情危重复杂、容易变症，工作环节多，管道多，交接内容多，交接班中经常存在护士对病人病情掌握不到位、交接班漏项、重点不突出、特殊嘱托漏交班、家属不满意事项漏交班等情况。

为此，我院ＩＣＵ 从２０１５年 ７月起，在我院移动护理系统平台设计 “南平市第一医院护理治疗卡”，护士接班前先看 “护理治疗卡”，再对病人进行床旁交接班，使护士更好地掌握病人的病情和病人及家属的满意度，减少因交班不到位造成的护理缺陷，提高病人和医护人员的满意度。

现报告如下。

１　 资料与方法１．１　 一般资料：我院ＩＣＵ 为三级甲等医院综合ＩＣＵ ，有１６张病床，床位使用率一般在９０％以上。

目前有护士４２名，其中男护士９名，女护士３３名，平均年龄２８岁。

学历为本科 ９ 名，大专 ３１名，中专２人；职称为副主任护师１名，主管护师 ５ 名，护师 ２７ 名，护士 ９ 名。

１．２方法：１．２．１　 设计护理治疗卡：在我院移动护理系统平台设计“南平市第一医院护理治疗卡”１．２．２　 护理治疗卡的应用：该护理治疗卡在移动护理系统平台上，根据每个病人的医嘱，每天每个病人的信息会自动生成，把医嘱分类体现在护理治疗卡的相应栏。

 “非药物医嘱”包括：口腔护理、记录每小时尿量、机械辅助排痰、接触隔离、声门下吸引、血糖监测、测中心静脉压 （ ＣＶＰ ）等医嘱；“小治疗”包括：病人口服药物、肠内营养剂、雾化给药、气道湿化给药等；“大输液”包括：所有的输液给药。

所有医嘱内容都会自动在该表格中生成。

 “特殊交班”栏目用来记录护理病人过程中出现的特殊事件，包括病人满意度交班；医生的特殊嘱托；病人病情的注意事项；管道护理的注意事项等。

 “护理提示”用来记录护理注意事项，如：膀胱造瘘管左侧皮肤易压红，请每班注意移动膀胱造瘘管位置； １月１８日置入鼻肠管， ２０ ｍＬ 温水ｑ４ｈ冲洗鼻肠管，防止堵塞，时间为： ９ ： ００－１３ ： ００－１７ ： ００－２１ ： ００－１ ：００－５ ： ００等提示。

护理治疗卡每天的内容都会根据医嘱的变化而变化，而 “特殊交班”和 “护理提示”的内容会保留。

护士每天上午打印护理治疗卡，接班护士先看护理治疗卡，对病情、治疗、注意事项、思想动态有初步了解再进行交接班。

１．２．３　 评价方法：比较使用护理治疗卡前 （２０１５年１－６月）和使用后 （ ２０１５ 年 ７－１２ 月）的护理不良事件发生情况、护士对病人病情的掌握情况、病人满意度、护士人员满意度情况。

 １ ）护理不良事件的发生率：按照我院制定的差错及不良事件上报标准，我院要求发生不良事件 ２４ｈ内要在移动护理系统平台逐级上报，予以统计。

 ２ ）护士对病情的掌握情况：我院有制定掌握病人病情的 “八知道”流程，内容包括：病人床号姓名、入院原因及诊断、治疗、目前存在的问题、阳性体征、病情观察要点、饮食、思想动态。

每月以口头提问的方式抽查护士对病情的掌握情况，回答完全符合才算掌握。

 ３ ）病人满意度：采用我科设计的问卷调查表，对我科转出的病人或家属进行满意度问卷调查。

 ４ ）护士满意度：采用自制满意度问卷对我科所有护士进行调查。

１．２．４　 统计学方法：使用 ＳＰＳＳ　１９ 统计软件。

两组间比较采用 χ２检验， Ｐ ＜０．０５ 为差异有统计学意义。

２　 结果２．１　 使用护理治疗卡前后因交接班造成的护理不良事件比较：使用护理治疗卡后护理不良事件的发生概率较使用前下降，差异有统计学意义 （ Ｐ ＜０．０５ ，表 ２ ）。

２．２　 使用护理治疗卡前后护士对病情的掌握情况比较：使用护理治疗卡后护士对病情的掌握情况较使用前改善，差异有统计学意义 （ Ｐ ＜０．０５ ，表 ３ ）。

２．３　 使用护理治疗卡前后病人满意度比较：使用护理治疗卡后病人满意度较使用前提高，差异有统计学意义 （ Ｐ ＜０．０５，表４）。

２．４　 使用护理治疗卡前后护士满意度比较：使用护理治疗卡后所有护士都觉得满意，护士满意度较使用前提高，差异有统计学意义３　 讨论３．１　 使用移动护理系统中护理治疗卡的意义： １）提高护理质量，降低护理不良事件发生率：在临床护理工作中，交接班是一个极其重要的环节，提高交接班质量对预防差错事故的发生，防止护理并发症，提高护理工作质量十分重要 ［１ ］ 。

危重病人的病情重，床边交接班的内容复杂而繁琐，要查看如生命体征、药物、输液速度、有无渗漏、皮肤、各种引流管、特殊治疗情况、各专科护理执行情况、床边仪器和物品及病人的思想情况和自带物品等诸多内容，容易出现床边交接班内容遗漏，对病人的护理安全造成威胁 ［２ ］ 。

我科因交接班不够造成的不良事件主要包括给药差错、漏测量血糖、漏测量 ＣＶＰ ，都是由于护士未严格执行医嘱查对制度。

如果在接班前护士先根据护理治疗卡掌握病人的治疗、护理措施，对病情有初步了解，则能提高交接班质量。

移动护理系统平台中的护理治疗卡每天能自动生成医嘱内容，不会出现执行医嘱后转抄错误的现象，不会遗漏，减少了护理差错和缺陷的发生。

该护理治疗卡设计合理，能将医嘱内容分类放置，让护士一目了然，方便查看，容易掌握关键的治疗护理项目，还节约护士的时间。

护士在当班期间，可以根据护理治疗卡逐项落实，能起到提醒作用，也能起到自我监督作用，更好地培养护士的慎独精神。

护士常会对做完的项目打“ √ ”，使得各项治疗、护理工作不会遗漏，很大程度地提高我科的护理质量，减少护理不良的发生。

本文结果显示，使用移动护理系统平台的护理治疗卡，能使护理不良事件发生率下降。

 ２ ）提高护士对病人病情的掌握： ＩＣＵ 病人病情危重，工作量大，护士交班时已经体力下降，再加上交接班内容多，很多细节护士很容易遗漏。

护士交接班前先查看护理治疗卡，即主动掌握病人的治疗、护理、饮食、心理、病人及家属满意度等，交接班时更加熟悉病情，对本班工作内容、护理要点更加明确。

护理治疗卡放在病床尾记录桌上，便于护士随时查阅，更利于护士对病人病情的动态了解。

 ３ ）提高病人满意度：病人满意度是评价诊疗活动和服务质量的重要指标之一，是反映病人的感受和期望的数据 ［３ ］ 。

护理资料卡的 “特殊交班”栏目会记录病人的满意度交班存在问题，传统的做法是护士从病人或病人家属了解到满意度存在的问题，口头交班，并在第二天晨会交班，但只是当时在场的人知道，事后很多护士还是不知，又会患之前同样的错，造成家属更加不满意，甚至投诉到院部。

护理治疗卡不仅记录满意度交班存在问题，还记录家属的特殊要求，因ＩＣＵ的病人都不需要家属陪伴，每天只有１次探视，家属总是非常担心病人，探视时会很注重一些细节，如病人肩部没盖好被子、眼睛有眼屎、手部皮肤肿胀、吃得太少、医疗费用贵、探视时间太少等，表示不满意，当班护士把这些问题记录在护理治疗卡的 “特殊交班”栏，并记录家属特别交代的事情及特殊的物品，能时刻提醒接班护士更注意，让病人和家属感受到我们护士的细心、体贴，不仅提高了满意度，还能增进病人及家属对护士的信任，取得他们的配合，护理工作才能更好地进行。

对病人和家属提出的不满意事项予以改进，做好沟通、解释工作，了解病人和家属的思想动态。

这种方法很好地避免了满意度交班流于形式的情况，对病人的合理要求尽可能给予满足，使病人的满意度有明显提高。

实践证明：善于与病人沟通交流能较好地解决病人住院过程中出现的各种负性心情及心理需求，减少医疗护理纠纷，拉近医护患距离 ［４ ］ 。

 ４ ）提高护士的满意度：低年资护士由于专业理论知识不扎实、业务技术生疏、临床工作经验和沟通交流能力缺乏，在临床上还未形成一套规范的、科学有效的工作方法和思路 ［５ ］ 。

接班前，低年资护士可以根据护理治疗卡有针对性、有重点地对病人进行交接，接班后逐项落实，很好地培养低年资护士的工作思维。

交班前，交班者通过自查可以及时完善本班工作，保证护理质量，避免下班后担心遗漏而产生焦虑，尤其是夜班后的护士 ［６ ］ 。

有护理治疗卡作为交接班依据，交班者思路清晰、信息简明，与接班者配合默契，护士对自身交接过程的满意度提高，促进科室护士的团队合作 ［７ ］ 。

３．２　 使用护理治疗卡时要注意的问题：护理治疗卡有记录满意度交班内容时，有可能会记录家属反馈的不满意问题以提醒大家注意，虽然个别家属不满意的理由很无理，但仍应注意内容描述要恰当，以免家属看见时造成误解，引发纠纷。

“特殊交班”和 “护理提示”栏目是人为操作，如果有变化应该及时删除，避免因忘记删除造成差错，每天医嘱护士要核对，确保安全。

护理治疗卡和输液巡视卡上医嘱执行的时间安排要一致，以免造成差错。

护理治疗卡一定要每日打印，不得使用前一天的护理治疗卡，以免医嘱有变化，造成差错。

综上所述，在移动护理系统平台中设计护理治疗卡，对降低护理不良事件发生率、提高护士对病情的掌握程度、提高病人及护士的满意度都有一定的作用，值得推广使用