作者：杨喜群 陈肖敏 徐欣 何小莉 夏英兰 汪觉民

摘要：介绍了手术室移动护理信息管理系统在手术室的应用效果。

 由手术室与信息科在企业数据助理（ EDA ）的基础上共同开发管理软件，进行了 2 年的临床应用，明显提高了工作效率，优化了工作流程，减少了手术室护理差错事故的发生，完善了手术患者无菌物品的质量追溯，完善了手术室的信息化管理。

医院信息系统是行业信息系统中最为复杂的一种，它涉及业务范围广，信息共享程度高，作为系统的使用者，应当最大限度地应用已有的数据 ［ 1 ］ 。

 企业数据助理（ Enterprises Dig-ital Assistant ， EDA ），又称手持移动终端，作为一种信息载体在护理行业中已逐渐被推广使用。

 为了对手术患者信息和无菌物品进行有效管理，确保手术患者的安全，防止各类医疗差错事故的发生，我院从 2007 年开发手术室移动信息功能以来，经过 2 年的努力和完善，建立了手术室移动护理信息管理系统（ MORNIMS ），应用效果满意，现报告如下。

1 临床应用1.1 手术患者的信息管理1.1.1 患者身份识别和核对我院采用了二维条形码腕带、 EDA 技术， 应用 MORNIMS软件，对手术患者进行有效的手术室护理信息管理。

 在患者办理住院手续时，由住院处统一打印患者的条码腕带。

 腕带上有患者的姓名、性别、年龄、住院号、入院时间及供扫描识别的二维条码。

 当手术患者被送至手术室后，巡回护士利用EDA 扫描腕带，核对手术患者信息，包括患者姓名、性别、年龄、床号、住院号、手术名称、手术部位、手术医生及各种资料等， 这是手术患者进入手术室后手术室护士首次与病房护士进行交接核对， EDA 扫描腕带的时间就是患者的准确入室时间。

在对手术患者摆放体位前，巡回护士根据 EDA 显示的手术患者信息与手术知情同意书内容进行再次核对，并同时读出手术知情同意书上患者的姓名、 手术名称及手术部位，与手术医生、麻醉医生一起进行最后一次核对，又称暂停片刻（ Time out ） ［ 2 ］ ， 这也是手术患者进入手术室后第二次身份核对过程。

 通过此程序可以防止出现错误的手术患者、错误的手术名称和错误的手术部位，完全符合了医疗机构评审联合委员会（ JCAHO ）的要求 ［ 3 ］ 。

1.1.2 用药核对巡回护士用 EDA 扫描手术患者腕带条形码和抗生素药物标签，如果信息匹配，系统自动完成核对程序，给药后，护士在 EDA 上输入滴速并点击执行就完成了给药程序。

 如果信息有误，护士将无法执行给药医嘱，屏幕显示该药信息不符。

信息不符有以下情况： ① 患者对该药有过敏史或未做皮试；② 药物名称不符； ③ 药物浓度或剂量不符； ④ 给药时间不符；⑤ 此药不属于该患者。

 如果术中需要临时使用其他药物，只需医生开出电子医嘱申请单，护士打印药物条形码后就可用同样方法立即执行医嘱。

1.1.3 患者检查结果等信息的即时查询护士可以在 EDA 上随时查询手术患者的各项检查检验结果，时间可以选择当天、近 3 天、近 1 周和近 1 个月，选项上有检验、检查和医嘱查询 3 个项目。

 护士根据需要选择相应功能键即可查询结果。

 在抢救手术患者时，该功能的优势最为突出，能够为抢救生命赢得宝贵的时间。

1.2 无菌物品的信息管理无菌物品的信息管理主要包括手术器械的信息管理，它与手术患者的术后感染有直接联系。

 为了防止手术患者院内感染的发生，从根本上杜绝因手术器械等无菌物品的消毒灭菌、发放、使用等环节存在问题却不能确定相关责任人的现象，我们重点关注 5 个环节，在每个环节均录入相关信息，通过 EDA 扫描无菌物品包的条形码，对手术患者的无菌物品质量进行追溯。

环节一：洗手护士将术后污染手术器械送到供应室进行交接，供应室护士使用 EDA 读取手术包上二维条形码标签信息，根据器械包显示的明细信息，核对实际接收的手术器械数目、种类，核对接收正确后点击确定，系统自动记录清点日期、时间和接收人员信息。

 环节二：供应室护士将清洗后的器械进行分配包装，同时打印二维条码标签，该二维条码标签内已经记录包装人员的相关信息。

 环节三：供应室消毒员用EDA 读取待灭菌物品的条形码后装入灭菌锅进行灭菌，此时系统录入消毒灭菌人员的相关信息。

 环节四：供应室无菌间工作人员将已灭菌的无菌物品通过 EDA 刷取条形码后向手术室发放无菌物品，发放完毕后，手术室接收护士用 EDA 进行电子核对， 核对正确后点击接收即完成了核对和接收工作。

 环节五：当手术患者使用无菌器械包时，护士用 EDA 刷取器械包上的条形码，直接读取该器械包的信息，巡回护士与器械护士清点器械、 敷料和缝针的信息同时录入 MORNIMS ，这就完成了无菌器械包与手术患者的直接关联功能。

无菌物品通过上述 5 个环节的循环过程后， 系统内已经详细记录了相关的信息内容，主要包括每个环节相关责任人情况、每个无菌物品包的锅次、锅号、压力、温度和时间等，真正实现了环环相扣，责任到人，实现了全程均可追溯。

1.3 术中护理记录、物品清点和护士工作量统计管理手术护理记录单在软件设计上分三大模块：即术前信息录入、术中信息录入和术后信息录入。

 手术患者的基本信息、手术间号、手术医生、巡回护士和器械护士等电脑里已有的信息不需重复录入。

 护士可根据手术进展情况，分别进入相应模块，及时更新相关信息。

MORNIMS 具备物品清点功能， EDA 刷取器械包条码后立即显示器械的数目和种类，护士根据电子清点单的内容逐项清点。

 当术中需要添加物品时，巡回护士点击添加键，选择缝针或敷料，并输入数字，即可完成添加内容， MORNIMS 系统内保留详细记录。

 手术结束后，巡回护士打印手术护理记录单和物品清点单并签名后存入病历。

MORNIMS 还具有统计护士工作量的功能。

 按照手术大小，每月分别统计每名护士参加手术的时间及各类手术例数。

如果需要查看具体操作，也可以点击查询输液、输血及导尿等数据，所有数据均客观、实时、准确、有效，并永久保存。

2 效果2.1 保障患者安全EDA 设备携带方便，操作简单、准确、快捷，录入及时；MORNIMS 软件设计严谨、合理，确保病历客观、真实、即时、准确，管理者可以随时在系统内查询工作人员核对工作是否及时和正确。

 当患者进入手术室后，护士对患者信息进行人工和电子双重核对，每次核对系统内均有详细记录，包括核对内容、时间和核对人员信息，最大程度地避免护理差错事故发生，充分保障患者的安全。

2.2 提高工作效率MORNIMS 提高了护理文书的书写速度和医嘱的执行速度， 巡回护士可以有更多的时间密切观察手术进展情况，集中注意力配合外科医生进行手术。

 例如，以前巡回护士需要在手术护理记录单上重复填写患者基本信息、参加手术人员和拟手术名称等；现在， MORNIMS 与计算机自动关联，术前已经录入计算机的内容不需书写或再次录入，既节省了书写时间，也避免了因字迹潦草或书写错误等导致的隐患，最大限度地杜绝了一些差错事故的发生。

 通过使用 EDA 刷取无菌物品条形码标签，自动接收无菌物品，方便快捷，减少了人工逐一核对工作，既加快了接收速度又提高了正确率。

 部分患者因急需抢救生命，在实验室检查结果报告之前，可以先送入手术室进行抢救，通过 MORNIMS 可以及时、准确获知实验室检查结果，提高了诊疗效率，为抢救赢得了时间  。