界首市人民医院在“医共体”医保资金按人头预付的框架下，积极倡导各级医疗机构参与公共卫生服务和疾病预防工作，摸索出具有自己特色的医共体管理模式——信息化支撑下的 “医防融合”模式，初步取得了一定的成效，现报告如下。

以提高群众健康水平为核心，以家庭医生签约服务为抓手，以健康促进和健康管理为手段，以高血压、糖尿病等慢性病管理为切入点，依托县、乡、村一体化信息系统，通过组建慢性病患者全程健康管理团队，开展“1+1+1”家庭医生签约服务，强化基本公共卫生服务，促使以疾病治疗为中心向以健康管理为中心转变，让医疗渗透到基本公共卫生服务中，形成“未病早预防、小病就近看、大病能会诊、慢病有管理、转诊帮对接的防治体系，群众享受到了更优质的医疗和公共卫生服务。

界首市人民医院与10家乡镇卫生院组建医共体，并建成以电子病历为核心的城乡一体化数字医院体系；通过医保经费支付方式的改变实现城乡居民医保经费前移为疾病预防经费，鼓励重点人群签约，通过提高慢性病管理的达标率，降低慢性病并发症的发病率，从而实现职责、资金、信息、服务相融合，形成了防病、治病相结合医防融合新机制。 

2.1 职责融合医共体各级医疗机构，联合市疾控部门慢性病管理科、妇幼保健部门共同组建健康服务团队，围绕居民全程健康管理，充分发挥各级各类专业技术人员的专长，为居民提供全方位、全程的健康管理。明确家庭医生1+1+1的团队服务模式、“谁签约谁服务”的管理模式，以“签约后的优惠享受及经济账、时间账”为宣传主体，多种形式走进乡村。

2.2资金融合按照签约服务包金额1:2的比例、对门诊统筹费用按1:1的比例配套，将医保资金切出一部分用作为履约服务费及提高签约居民的门诊统筹费，切实保证基层医务人员履约的积极性，实现有效的履约，改善慢性病患者管理达标率，降低慢病的并发症和住院率，节约农合资金，从而形成医防融合的良性机制。

2.3 信息融合打破信息孤岛，建立互联互通，包括两个层面的融合：使上下级医疗机构的诊疗信息互通互享，保证了患者诊疗信息的连续性；通过乡村医工作站及手机APP签约居民可享受及时远程门诊，保证了1+1+1的团队服务不受时空限制，实现公共卫生信息与医疗信息有机融合，既丰富了基本公共卫生服务内容，也提升了医疗服务效率。

2.4 服务融合通过深入基层及1+1+1的团队服务提高患者的服务获得感和服务的便捷性；通过可穿戴设备及智能随访改善了患者的就医体现；开设健康课堂，健康咨询，传授健康知识提高患者的满意度。多层次、多功能的服务围绕患者的健康管理完全有机的融合在一起。

3.1 搭建医共体内区域健康平台 界首人民医院在自身一体化数字医院的基础上，积极开展“医共体”城乡一体信息化建设，实现了医疗信息上下与基层医疗卫生机构互通，横向与公共卫生服务全面融合，为县域内实现居民全生命周期健康管理打下基础。

为医共体内居民免费发放统一的居民健康卡，取代各医疗机构的就诊卡，提供自助挂号、在线咨询、手机付费、查询报告等服务，实现了居民健康信息的共享。

3.2 搭建一体化村医工作平台 推进签约服务内部运行机制中很重要的一部分是家庭医生的支持平台，包括技术支持平台和双向转诊平台，其中技术支持平台是重点，包括家庭医生工作站、手机APP、慢病管理、随访功能等。

3.3大数据机器人系统、远程门诊、双向转诊提升村医服务能力机器人系统是根据大数据等技术搭建的智能系统，包括重大疾病预警机器人、诊疗机器人；远程门诊系统不但实现了患者所有健康资料的共享，而且打通了县、乡、村三级医疗机构远程会诊的通道；双向转诊系统打通了根据病情上下转诊的通道。

4.1 界首市人民医院运行结果通过绩效向疑难危重病例（C/D型病例）、3/4级手术病例倾斜，鼓励县级医院收治疑难危重病例，将普通病例和1/2级手术病例下放到乡镇卫生院。界首市人民医院2017年1-11月份C/D型病例、3/4级手术病例占比分别同比上升5.6%和4.7%,业务收入同比增长6.5%；药材占比下降1个百分点；界首市人民医院医共体辖区居民县域外住院率下降3.89个百分点。

4.2 医共体乡镇卫生院 2017年1-11月份，10家乡镇卫生院（社区卫生服务中心）门诊人次同比上升27.6%，5家已开展手术的乡镇卫生院手术病例占比上升3.4%。

4.3 村卫生室 以陶庙镇某行政村卫生室为例，2017年1-11月份门诊人次上升13.8%，门诊输液率下降30.7%。

5.1 医改的现状 新医改已经实施多年，国家整合各地经验出台了很多管理方案：单病种付费、医联体、分级诊疗、家庭医生签约服务、药品采购的两票制等都是为了解决了以药养医、医药费用支出过高、基层服务能力不足、医保资金安全、百姓看病难看病贵问题。但纵观各地医改模式，仍处摸着石头过河阶段。2015年以来，安徽医改推行县域医共体建设，试点县取得了一定成效。“保基本、强基层、建机制”即增强基层医疗 卫生机构的服务能力，健全基本医疗卫生服务网络是国务院发布的新一轮“医改方案”重要内容之一。尽管明知道遏制“上游”的防病是关键，但在目前医疗机构和医生必须靠诊治病人挣收入的环境下，没有医疗机构或医生会主动投入到防病工作中去。

5.2 界首市医防融合机制产生的背景及成效 医共体框架下的按人头预付、超支不补、结余留用的机制倒逼医疗机构和医生转变医疗工作的理念，必须通过降低医疗费用才能降低医疗成本，从而使医保资金转变为辖区居民的健康管理资金，使县乡村医院在一个锅里吃饭过日子，再加上按人头预付的医保支付政策解决了“愿防”问题；将部分医保资金前置为防病成本（医生的履约绩效），使基层医生真正成为健康“守门人”，解决了“真防”问题，这样就产生了界首的医防融合的模式。通过近一年来的运行，界首市医共体建设的数据显示，市医院C/D型病例和3/4级手术病例比例上升显示牵头单位收治重大疾病的能力在提高，将普通病例和小手术下放到基层医疗机构诊疗已成为常态；乡镇卫生院及村卫生室门诊人次大幅度上升彰显首诊在基层的目标的实现，住院人次和门诊输液率反略有下降提示乡镇卫生院服务理念在改变，手术病例比例上升显示基层医疗机构服务能力在上升。 

5.3 界首市医防融合机制的特点 界首模式把国家现行的各项新医改政策串联在一起，深入浅出，从行政上的“管”到服务流程上的“理”，解决了政策落地问题，走出了一条“医防融合”的新路子。突出特点表现有：①抓重点人群的健康管理，提高慢病管理的达标率，降低慢病患者并发症发生率和住院率。②医生主动参与疾病预防。医保资金按人头预付给医共体牵头单位，使医保资金从医疗费用转化为医疗成本，倒逼医共体牵头单位必须组织各级医疗机构和医务人员对辖区居民进行健康管理并自觉控制诊疗费用、避免过度医疗、降低医疗成本，节约医保资金。③牵头单位助力家庭医生签约服务可以使家庭医生的满意度、签约率、签约家庭对服务的满意度均有明显提高。④信息化支撑给家庭医生签约履约带来了根本的转变。智能化可穿戴设备和人脸识别技术保证了基本公共卫生服务及履约服务数据的真实性。远程诊疗系统（远程门诊+手机APP）突破了时空限制，使基层医师可以随时随地得到上级医师的指导和支持。预警机器人系统和诊疗辅助机器人系统为村医直接提供了技术帮助；一体化信息系统保证县乡村医疗信息、公卫信息的有机融合，慢病的及时发现和及时纳入慢病管理均为慢病管理提供了便捷的途径。⑤将医保资金转移为防病经费，提高了基层医务人员履约防病的积极性，另外本项目首先可通过对慢性病的规范化管理，转变基层医生的服务理念，以期降低近期内的住院率和门诊输液率，避免过度医疗，提高资金的使用效率。⑥让医疗回归本色 打破了改革开放以来医生靠看病吃饭的怪圈，使医疗回归本色。

5.4 存在的问题界首市医防融合机制可以通过医共体农合预付资金转移提高基层医务人员待遇，通过全方位的帮扶支持提高基层的服务能力，鼓励医务人员积极参与疾病预防工作，从疾病诊疗模式转变为健康管理模式，扭转了医疗机构和医务人员的从业理念，实现了政府、医疗机构、医生和患者的多方共赢的局面。但不可否认的是仍存在一些问题：基层医疗机构基本建设、设备购置、人才培养仅靠牵头单位支持难以持续、慢病干预与管理需要良好的健康环境的建设、签约服务是一项系统工程，必须多项政策措施共同发力，顶层设计完善，结合执行力的管理，才能尽快改变居民的认识，做到少走弯路，让百姓尽快受益。