科学有序的分级诊疗体系是深化医药卫生体制改革，合理配置区域医疗卫生资源，缓解“看病难、看病贵”问题的重要举措。2014年9月，四川省卫生计生委、省委宣传部、发展改革委等六部门联合制定出台《关于建立完善分级诊疗制度的意见》，提出要通过多种措施加快建立分级诊疗制度，形成“小病在基层,大病到医院，康复回社区”的就医格局。

“互联网+”为推动分级诊疗的顺利实施提供了技术保障和信息支撑，计算机技术与医疗行业的融合越来越密切。2015年，国务院办公厅发布《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》，提出加快推进医疗卫生信息化建设，充分发挥互联网、大数据等信息技术手段在分级诊疗中的作用。

近年来，针对分级诊疗推进、实施的相关研究多采用传统抽样调查方法进行数据分析，较少引入大数据分析理念建模、分析。本研究利用大数据技术，分析雅安市分级诊疗制度实施现状，重点分析实施情况较好县（区）的病人流向，及实施情况较差县（区）的县域外就诊疾病类型，为进一步确定区域重点科室建设、优化医疗卫生资源配置、开展分级诊疗效果评估提供依据。

1  资料来源

    本研究数据来源于2015年所有开展住院服务的医疗卫生机构，通过“四川省卫生计生统计数据采集与决策支持系统”报送的1000余万条住院病案首页信息，针对2015年雅安市各县（区）的分级诊疗实施相关情况进行分析。

2  研究方法

    引入大数据思维，构建“四川省分级诊疗监测评估系统”，对病案首页数据深入挖掘分析，完成分析结果可视化展示。主要方法包括：构建完整的hadoop分布式计算环境；数据集成：在hadoop分布式环境下，通过数据抽取工具sqoop完成多源异构数据源抽取、清洗、加载等过程加载到大数据平台中；构建数据仓库：通过hive、hbase构建数据仓库，将清洗完成后的数据加载到数据仓库中，为数据分析和数据挖掘做准备；业务需求分析：从决策支持、疾病防控、异常检测、患者画像、医疗付费预测、医疗机构监测等角度开展需求分析；构建分析算法模型：根据分级诊疗具体业务需求，构建高维空间向量模型、特征选取模型、分类模型、预测模型、异常检测模型、常规统计分析模型等分析算法模型；可视化展示：使用热力图、流动图等动态图形对分析结果进行直观展示。

3  研究结果

    本部分主要分析雅安市各县（区）分级诊疗就诊现状（包括县域内就诊率、县域外就诊率、下转率、上转率、基层医院诊疗人次占比、县域外就诊疾病分布情况、重点疾病在县域外就诊情况等指标）、县域外就诊疾病分布情况及重点疾病在县域外就诊情况。

3.1 分级诊疗制度基本运行情况 雅安市各县（区）均已开展分级诊疗工作，但实施情况有所差别。图1中颜色深浅反映各县（区）县域内就诊率高低，颜色越浅代表县域内就诊率越高。

    雅安市县域内就诊率达84.01%，其中雨城区、名山区、石棉县居民县域内就诊率分别为95.58%、92.34%、91.01%；其余县县域内就诊率较低，其中宝兴县县域内就诊率最低，仅为62.35%。

    雅安市基层医疗机构诊疗人次占比达70.13%，其中石棉县最高，占比达94.01%，其次为汉源县（85.28%），雨城区最低，仅为41.83%。详见表1。

3.2 住院患者流向情况 

    由县域内就诊率和基层医疗机构诊疗人次占比情况看，石棉县县域内就诊率较高且基层医疗机构诊疗人次占比最高，因此，该部分就石棉县住院患者流向进行深入剖析。

    石棉县住院患者流向最多的医院是石棉县人民医院和石棉县中医院，占比分别为45.10%、37.98%，等级均为二级甲等；流向其他地方医院的患者占比均不足5%。详见表2。

3.3 县域外就诊疾病情况 

    本部分主要分析县域内就诊率未达标（低于90%）的县（区），了解其县域外就诊排名前四位的疾病，以发现并掌握各地区有待加强的专科建设。

    汉源县县域外就诊率最高的疾病是肺尘埃沉着病和慢性肾病，分别为88.76%、82.76%；天全县县域外就诊率最高的疾病是老年性白内障、慢性肾病和梗阻性反流性尿路病，分别达100%、98.08%、93.10%；芦山县县域外就诊率最高的疾病是急性支气管炎，就诊率达到98.51%；宝兴县县域外就诊率最高的疾病是慢性肾病、胆石症，就诊率分别达97.73%、97.44%。详见表3。

3.4 重点疾病的县域外就诊情况 

    由上述分析看出，县域外就诊率最高的三种疾病为梗阻性和反流性尿路病、慢性肾病和胆石症，可确定为雅安市重点监测疾病。因此，本部分就重点疾病在雅安市各县（区）的分布情况展开分析。

    梗阻性和反流性尿路病县域外就诊率较高的县为宝兴县、天全县、荥经县和汉源县，县外就诊率均超过60%；慢性肾病县域外就诊率较高的县为宝兴县、芦山县和天全县，县域外就诊率均超过95%；胆石症县域外就诊率较高的县为宝兴县和汉源县，县域外就诊率达50%以上。详见图2。

3.4 重点疾病的县域外就诊情况 

    由上述分析看出，县域外就诊率最高的三种疾病为梗阻性和反流性尿路病、慢性肾病和胆石症，可确定为雅安市重点监测疾病。因此，本部分就重点疾病在雅安市各县（区）的分布情况展开分析。

    梗阻性和反流性尿路病县域外就诊率较高的县为宝兴县、天全县、荥经县和汉源县，县外就诊率均超过60%；慢性肾病县域外就诊率较高的县为宝兴县、芦山县和天全县，县域外就诊率均超过95%；胆石症县域外就诊率较高的县为宝兴县和汉源县，县域外就诊率达50%以上。详见图2。

    进一步地，针对三种重点监测疾病绘制出雅安市专科建设决策支持图，如图3所示。图中分布越密集代表该疾病在不同地区的县域外就诊人数、县域外就诊率越高，需重点关注，根据实际情况，有针对性地为不同区域提供医疗援助，进而实现区域专科建设。

4  结论

4.1 雅安市分级诊疗工作实施情况较好 

    根据国务院办公厅发布的《2017年分级诊疗试点工作应达到的标准》规定，县域内就诊率应提高到90%左右；基层医疗卫生机构诊疗量占总诊疗量比例≥65%。雅安市基层医疗机构就诊人次占比为70.13%，已达到分级诊疗工作评价标准；县域内就诊率为84.01%，尚未达到标准要求，政府应针对政策落实较差的地区深入分析原因，因地制宜地实施分级诊疗。针对不同县区分级诊疗工作开展情况的差异采取不同措施，实施情况较好的医院要实时总结经验；实施较差的地区在工作中及时解决分级诊疗、双向转诊工作中出现的问题，适时组织开展分级诊疗、双向转诊评估工作，保证各地区分级诊疗工作的有序进行。

4.2 基层领头医院在分级诊疗制度中的作用显著 

    四川省卫计委发布《关于健全完善区域医疗中心的通知》指出，为加快推进分级诊疗工作，形成合理的就医格局，要充分发挥省部级医疗机构及区域内领头医院在整个分级诊疗过程中的技术引领作用[10]。分析发现，雅安市石棉县基层医疗机构领头医院在分级诊疗实施过程中发挥的作用较为显著。石棉县住院患者流向石棉县人民医院和石棉县中医院的患者占比达83.08%，说明区域医疗中心在分级诊疗制度实施中发挥着积极作用，通过科学合理的分级诊疗制度建立，将患者合理分流，引导常见病、慢性病以及康复期的患者在基层就诊，使急危重症患者得到及时有效就诊，缓解“看病难”问题，进而建立起“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的就医新秩序，实现“小病在基层，大病去医院，康复回社区”的预期目标。

4.3 重视县域外就诊率较高的疾病 

    从大数据分析中县域外就诊较高的疾病类型及县域外就诊疾病的分布情况，可以发现并掌握该地区需要重点监测的疾病种类，进而明确各地区需要加强的重点科室建设。由上述县区县域外就诊疾病情况看出，县域外就诊率最高的三种疾病为梗阻性和反流性尿路病、慢性肾病和胆石症，因此可以确定为该市重点监测疾病。可以看出，宝兴县三种重点监测疾病县外就诊率均较高，应加强重点科室建设。根据实际情况，个性化的为各区域提供医疗援助，从而有效实现区域专科建设，提高基层服务能力。

4.4 大数据分析为决策提供依据 

    大数据分析技术的引入能够深入挖掘数据深层次信息，揭示数据背后隐藏的制度推进中存在的问题，以及影响制度推进的核心因素。通过分析数据之间的关联性，使整体数据流动起来，充分发挥其外部性，并与相关数据交叉融合产生远大于简单相加的巨大价值。由“经验即决策”过渡到“数据辅助决策”，最终实现“数据即决策”，达到数据的可视化和动态性，使分级诊疗实施效果更直观的呈现。通过大数据分析得到汉源县县域外就诊率较高的疾病是肺部疾病及慢性肾病；天全县是老年人白内障及慢性肾病等，可以准确了解当地居民的就医需求，进而为政府进行合理有效的政策制定和干预提供决策依据。

（来源：节选自《中国数字医学》杂志2017年第4期 作者及单位：潘惊萍 谭坤 邓韧 胡娟 吴沧浪：四川省卫生和计划生育信息中心；甄丽丽：四川大学华西公共卫生学院；李艳 幸勇 王道斌：成都数联易康科技有限公司；傅彦：电子科技大学大数据研究中心）