1  我国慢性病管理概述

现在我国正处在健康转型期，工业化、城市化加上人口老龄化等引起了慢性病的增加，从患病率和人口规模看，慢性病已有蔓延趋势。中国已有2.6亿确诊的慢性病患者，约占总人口的19%。慢性病导致的死亡已占到我国总死亡的85%，导致的疾病负担占总疾病负担的70%，是因病致贫返贫的重要原因。为此，充分发挥社区卫生服务中心在慢性病管理中的作用积极应对慢性病蔓延，卫生部制定《国家基本公共卫生服务规范》，各地根据卫生部和省市有关文件要求，结合本地实际制定《基本公共卫生服务项目实施方案》。如宁波市鄞州区基于区域人口健康信息平台、全科医生集成平台、分级诊疗等信息化建设基础上，积极探索新型的慢性病区域协同管理模式，实现慢性病管理的医防融合。在目前医疗资源紧缺的情况下，借助互联网技术，并基于区域人口健康信息平台实现对慢性病高危人群和慢性病患者的远程监测、医防融合是相对有效的一种管理模式。

2  基于区域人口健康信息平台的慢性病区域协同管理模式研究目的 

基于区域人口健康信息平台，结合家庭医生签约和分级诊疗实现慢性病患者的诊疗、日常监测、随访等数据的共享调阅，实现医院、社区卫生服务中心、疾控中心等机构之间的横向业务协同，探索基于区域人口健康信息平台的慢性病区域协同管理模式。借助互联网技术，构建基于区域人口健康信息平台的“医院-社区-家庭”的慢性病区域协同管理平台，贯彻落实“小病在社区，大病到医院，康复回家庭或社区”的医药卫生体制改革要求，重构新型的全程慢性病区域协同管理模式。从而有效提升慢性病早发现率，延缓并发症的发生，平衡医疗资源负载分布，改变患者自我健康管理意识及行为。

3  基于区域人口健康信息平台的慢性病区域协同管理模式分析

基于区域人口健康信息平台实现慢性病管理相关机构的医疗卫生业务的协同分级联动，通过临床激活慢性病管理的模式从而重整医疗业务链，每个医疗行为、医疗事件从疾病开始进入流程，由整个业务链里的很多医疗机构很多人通过信息化参与问题，形成临床与公共卫生的一体化管理。在鄞州已探索实现了基于区域人口健康信息平台的上下联动的慢性病区域协同管理模式，为临床医生、社区责任医生、防保科、公卫工作者、疾病控制中心工作人员提供相应的工具软件。

以高血压为例，可以通过社区卫生服务中心/各医疗卫生机构定期给居民进行体检，获取血压相关数据并上传到区域人口健康信息平台，通过区域人口健康信息平台反馈到全科医生集成平台的慢性病管理监测系统，监测系统进行筛查分类，通过APP或短信平台有针对性地推送糖尿病医防融合的监测信息，并进行追踪随访等全程规范化管理。对数据异常信息进行分析、评估、风险预警和漏测血压的短信提醒等，实现慢性病临床医生、社区全科医生与患者/家属之间的实时互动。通过区域人口健康信息平台及时将监测信息反馈给社区医生和患者/家属调整治疗方案或进行双向转诊，保证病情得到有效控制，防止病情恶化，减少或减缓各类并发症和致残率，提高生命质量。

4  基于区域人口健康信息平台的慢性病区域协同管理平台体系架构

慢性病区域协同管理平台的设计思想：（1）预防与诊疗一体化；预防融入整个诊疗过程；医院以专病科室牵头，联合区域内的社区卫生服务中心，构建基于诊疗业务的慢性病区域协同管理服务体系，实现分级诊疗。（2）社区与医院一体化协同；病人在医院、社区的检验检查等体征信息由专科医生监控，病人在家也可通过App或Web网站上报体征，实现慢病病人全程的关照与管理。（3）通过区域人口健康信息平台，实现慢性病患者全程管理。（4）通过全科医生签约与分级诊疗服务平台支撑慢性病的分级诊疗模式。在区域人口健康信息平台的基础上实现对联网范围内医疗机构医生工作站的实时信息交互，对医生工作站进行监控，并根据中心业务规则对医生行为进行指导、对医生下达协同任务，从而规范业务操作，促进业务协同。

图1 基于区域人口健康信息平台的慢性病区域协同管理平台体系架构

慢性病区域协同管理平台体系架构包括7部分：（1）接入机构：通过部署在医生工作站的前置程序实现医生工作站与区域人口健康信息平台间的准实时数据交换，包括对医生工作站医疗业务信息的采集和区域人口健康信息平台相关信息的定向下推；（2）区域人口健康信息平台：健康档案库、电子病历库、人口基础信息库的和数据采集、更新及一系列数据共享与交换服务，注册服务等；（3）慢性病区域协同管理平台：包括慢病专科电子病历库、随访数据库、慢性病专病档案库、慢性病专病管理医院端、慢性病专病管理社区端、慢性病专病干预管理、慢性病专病综合管理、慢性病专病档案共享调阅、全科医生签约与分级诊疗服务平台；（4）医患交互应用：患者健康管理APP、医生慢性病管理APP、医疗健康公众服务平台；（5）慢性病大数据分析管理平台：利用大数据打造中国的“弗雷明汉模式”，充分挖掘和分析利用区域人口健康信息平台上积累的慢性病数据价值；（6）标准规范体系：数据标准、业务流程与规范、接口标准等；（7）安全保障体系：信息安全、数据安全、物理安全、网络安全等。

5  慢性病区域协同管理平台与区域人口健康信息平台的关系

慢性病区域协同管理平台是对区域人口健康信息平台中居民诊疗档案的深入利用。慢性病区域协同管理系统贯彻区域人口健康信息平台一体化管理的思路，通过信息化手段将临床与公共卫生条线进行融合，降低区域内慢性病的漏报率，提高管理率。在区域人口健康信息平台中建立规则引擎，通过对当前医疗业务状态、业务规则、患者既往疾病与健康问题特征判断，产生需要提示医生的信息或需要下达医生的任务推送给慢性病区域协同管理平台。

6  小结

通过研究基于区域人口健康信息平台的慢性病区域协同管理模式，构建医院-社区-家庭“院前防、院中治、院后干预管理”的一体化管理服务理念，为慢性病区域协同管理探索了基于区域人口健康信息平台的医防融合、分级管理的新型服务模式，能更好地支撑将来基于区域人口健康信息平台的慢性病大数据分析和挖掘利用价值，从而为慢性病患者提供更好的服务，减轻医疗工作者的工作量和提升卫生管理机构的管理效率。

（来源：摘自《中国数字医学》2016年8月第8期，作者：黄晓琴，单位：万达信息股份有限公司）