【HIT30年】李小华:临床信息系统

2016-07-04 09:28:53 爱德腕带 阅读

HIS的临床信息系统又称为CIS(Clinical Information System),是医院临床活动的信息化操作平台,实现对医疗诊断、护理、检查、检验、治疗、手术等临床业务工作的信息化管理。CIS系统包括:电子病历、护士工作站、医生工作站、医学影像(PACS)、检验(LIS)、手术麻醉、重症监护、电生理、康复理疗、输血管理、感染控制等诸多子系统。


(一)医生、护士工作站


医生、护士工作站是住院病区的临床诊疗信息系统。护士工作站和医生工作站的实施,使医院的主体团队和主体流程实现了信息化管理,是医院信息化建设发展的重要标志。早期护士工作站和医生工作站的功能主要关注医嘱处理和病历书写,随着技术和应用的发展,其功能向医疗安全、服务质量、辅助决策方面扩展、不断完善。


护士工作站协助病房护士对住院患者完成日常的护理工作,早期护士工作站的应用往往需要护士手工转抄和执行医嘱、手工录入费用。在与医生工作站对接后,医嘱、费用等信息可以直接提取和计算,大大方便了护士操作。后期的护士工作站增加了移动护理功能,通过采用条码腕带、无线生命体征采集、移动输液监控等技术和设备,取代了传统的手工查对、手工记录、手工执行等操作,实现了以往护理系统无法实现的功能,大大提升了护理质量和工作效率。


医生工作站的应用,逐步改变了医生的工作模式,特别是手工书写病历和下达医嘱的传统操作。初级的医生工作站只有简单的病历书写功能,例如采用Office Word编辑器,其编辑功能和安全性能都难以满足电子病历的要求。后期的医生工作站增强了病历书写和医嘱处理功能,增加了合理诊疗和用药监控、临床路径管理、电子病历视图和临床辅助决策功能。移动技术也在医生工作站得到应用,基于平板电脑、移动电脑推车、笔记本电脑、智能手机的移动医生工作站,将医生从办公室解放出来。随着电子病历作用的凸显,针对原有的医生工作站功能不够完善的现状,一些后来的厂商发展了独立的电子病历系统,通过与医院已有的医生工作站集成的方式工作,补充了医生工作站的功能。


移动医疗的技术与应用,使医生、护士对诊疗信息的管理延伸到了患者床边,解决了从医生办公室和护士工作站到达患者床边的“最后50米”问题。2002年,中国协和医科大学北京协和医院率先应用无线局域网和PDA进行病人床旁信息采集,探讨医嘱全生命周期的信息化跟踪和管理。接着,解放军251医院、解放军总医院、首都医科大学附属北京天坛医院、浙江大学附属邵逸夫医院和解放军306医院都先后实现了移动护理、移动查房等移动医疗应用。


(二)电子病历


电子病历系统用于实现对电子病历的应用和管理。CIS的应用是从护士工作站和医生工作站开始的,但用户很快发现在CIS应用中,电子病历处于临床诊疗信息的中心,占有十分重要的位置。此后,电子病历系统的研发和应用成为CIS发展的重点。2009年《中共中央、国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》提出要以医院管理和电子病历为重点,推进医院信息化建设。2009年以来,卫生部先后出台了《电子病历基本架构与数据标准(试行)》《电子病历规范》《电子病历系统功能规范(试行)》《基于电子病历的医院信息平台建设技术解决方案》《电子病历系统功能应用水平分级评价方法和标准》,这些规范和标准有力推动了电子病历及其系统的应用和发展。


广州军区广州总医院是国内较早研发电子病历系统的医疗机构之一,针对使用通用文档编辑器书写电子病历,经常出现因复制粘贴导致的张冠李戴等病历质量问题,2003年成功开发了具有专用病历编辑器、半结构化模板、病历质量管理等功能的电子病历系统。


电子病历系统在本书第3章详细叙述,这里就不赘述了。


(三)医学检验


医学检验系统用于协助检验师进行检验申请单及标本处理、检验数据采集、检验报告及检验质控等操作。早期检验系统没有实现与检验设备联机,检验结果出来后,还需要人工录入检验系统。实现检验设备联机操作后,人工录入被自动传输取代,显著降低了数据错误、提高了工作效率。条码技术的应用对检验系统是一个极大的推进,过去临床科室与检验科交接检验标本需要耗费大量的人力和时间,采用条码技术后,一个标本(试管)一个条码,自动识别,大大提高了标本分类和传递的准确性和时间性。医院检验科的工作人员都表示,自从采用条码技术后,中午就能够按时下班了。目前检验系统还具有图文报告、双向传输、闭环管理、危急值报告等新功能,检验系统管理下的全自动检验流水线的应用更是把检验工作自动化程度提高到新水平。


(四)手术麻醉


手术麻醉系统专用于患者手术麻醉的术前申请和安排,术中记录和处置及术后跟踪管理等。早期手术麻醉系统的难点是联机数据采集,即将手术麻醉过程中监护设备测量的患者生命体征数据传输到手术麻醉系统中,取代过去的人工记录。当时国内医院使用的手术麻醉监护设备型号较多、数据接口各异、技术资料不全,是系统开发需要解决的关键问题。后期的手术麻醉系统通过条码、移动等新技术应用,加入了手术器械追溯管理、术中医嘱管理、手术室管理、术后复苏管理等新功能,有效提高了手术麻醉的安全和效率。新一代的手术麻醉系统功能扩展到整个围手术期的全程管理,成为数字化手术室一体化信息系统。新系统除了现有的功能外,还包括围手术期信息综合应用、围手术期质量监管、无线镇痛管理等新技术和新应用。


(五)合理用药


合理用药系统实现医嘱自动审查和医药信息在线查询,及时发现潜在的不合理用药问题,帮助医生、药师等临床专业人员在用药过程中及时有效地掌握和利用医药知识,预防药物不良事件的发生、促进临床合理用药工作。合理用药系统是医学知识库用于CIS、实现辅助诊疗决策的应用范例。这种应用不仅仅是被动式的检索和查询,而是基于知识库和临床信息的智能化的提示和预警。除了上述药源性的合理用药监管系统外,还有用于政策和法规性合理用药监管的系统,从药品的使用目录、范围、种类、数量和费用等指标对临床用药进行管理。合理用药系统通常嵌入医生工作站,在医生下达医嘱和处方时,对其中的药品信息进行自动比对查询,并将结果返回医生。系统只会给出提示或警示,一般不会直接干预医生决策,但系统会记录医生所采取的操作。新一代的合理用药系统具有人工智能,能够根据患者的病情和医生的诊断,向医生推荐治疗用药。


(六)感染控制


感染控制系统支持医院感染及相关信息采集、分析、报告和辅助决策,并围绕提高医院感染管理水平而提供信息化处理和智能化服务,系统通过自动从医院各临床信息系统获取患者疑似感染的相关数据,通过自定义专业的筛查策略,达到满足医院感染病例自动筛查、实时预警、确认排除、干预反馈的需求。感染控制系统主要包括:手术部位感染监控、ICU感染监控、新生儿感染监控、侵袭性操作感染监控等院内感染监控内容。随着医院CIS种类的增加,感染控制系统可以通过实时采集和分析患者的临床数据,对是否发生感染做出及时准确的判断和预警。感染控制系统是基于医院CIS建设发展的深入应用,CIS系统种类越多,所能提供的参考数据就越多。例如,感染相关的患者体温数据来自护士工作站,抗生素使用数据来自医生工作站,细菌培养数据来自检验系统,肺部感染数据来自医学影像系统(PACS),还有就是电子病历中医生对患者的病情描述,不断完善的参考数据使感染控制系统能做出更加准确的判断。


解放军304医院、绍兴市人民医院、首都医科大学宣武医院是国内基于医院信息系统(HIS),开发和应用医院感染控制系统较早的医院。它们从HIS直接获得患者的感染相关信息,分析处理后自动形成感染报告,有效提高了医院感染报告的及时性和准确性。


(七)治疗管理


临床诊疗中涉及治疗的项目类别较多,如高压氧治疗、透析治疗、康复治疗、镇痛治疗和放射治疗等,这些治疗项目的信息系统虽然业务不同,但其流程和功能基本相似。首先,这些系统接收从医生工作站开出的治疗申请单,并根据申请单的要求安排或预约患者的治疗项目和时间。其次,对患者的治疗过程进行管理,包括制定治疗方案,记录治疗参数(时间、用药、剂量、强度、操作等)、患者反应、操作人员等数据,观察治疗效果和调整治疗计划等。最后,治疗系统及时将患者的治疗过程和效果返回到申请的医生工作站,治疗结束时将治疗数据归档到患者的电子病历。新一代的治疗信息系统能够与治疗设备实现数据连接,一方面信息系统采集和存储来自治疗设备的患者治疗数据和设备运行数据,取代过去的人工记录;另一方面治疗设备能够接收来自信息系统的指令,实现信息系统对治疗设备的参数调节和运行控制。治疗信息系统与上述的诊断、检查、检验系统相比,医院的应用程度还不高。主要原因是治疗信息系统通常局限在部分科室使用,其应用面不及通用的诊断、检查、检验系统。但治疗系统作为CIS的组成部分,是医院实现临床诊疗整体信息化管理必不可缺的。


广州军区广州总医院在电子病历系统应用的基础上,积极探索治疗信息系统的应用,2005年以来,先后开发应用了高压氧治疗、肠内营养治疗、康复治疗、镇痛治疗、透析治疗等信息系统,不断完善临床诊疗的信息化管理。


CIS的种类可以很多,直至覆盖患者在医院诊疗的全部过程。在医院信息化发展过程中,CIS的起步虽然比MIS晚一些,但目前来看,CIS的发展速度和数量都比MIS要高。这与医院业务中,诊疗的内容远比管理要丰富有关,再就是以患者为中心的理念的确立,促使医院不断加大在CIS建设的投入。


在CIS的发展过程中,电子病历系统起到关键的推动作用,从理论的建立到应用的实践,为CIS的发展奠定了基础、指引了路线。同时,接口技术、条码技术、移动技术对CIS发展起到重大的推动作用。接口技术通过信息系统与医疗设备联机控制和数据传输,实现了CIS与医疗设备的互联互通。条码技术通过对人员(患者和医务人员)、药品、标本和器械的自动识别,实现了CIS与人员、物品的互联互通。移动技术则通过随时随地的信息接入,实现高效、安全的CIS应用。


(节选自《中国医院信息化30年》  未经授权 谢绝转载)




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