建设背景

我院日间病房自2013年10月成立以来，从开展范围、涉及手术和检查的种类、开展量等方面都有了突破性进展。科室为集中式管理，设立病床20张，目前承担普外、妇科、计划生育、疼痛、心脏、神内、神外、功能神外、急诊、泌尿、眼科、血液等10余个科室的近40个病种的日间手术和检查。如何最大程度地保障病人的医疗质量安全，是日间手术最重要的基本要素。依托医院信息化管理系统，日间病房实施全面信息化管理，应用医嘱处理、电子病历、物资管理、临床路径和护理管理等模块，实现了日间病人床位预约、病房日报、专科日间电子病历和结构化电子护理病历、护理质控、护士人力资源管理和弹性排班、物资请领、病人交接等重要工作。尤其体现准确、快捷、高效及专业的特点，最大限度的保证日间病人安全。

电子核查链保障患者身份识别

病人身份确认是闭环管理的重要部分。是指医务人员在医疗活动中对病人的身份进行查对、核实。以确保在正确的时间、正确的方式将正确的治疗用于正确的病人的过程。这是各项医疗活动的基础，是医疗护理安全的基本保障。日间病房每日接收的患者来自于多科室多专组，并大多同时来到病房、同时进行手术/检查交接，且去向不一，极易发生身份识别错误。依靠个人数字助理（PDA），在病人入院、手术/检查、转科、出院等四个环节实施病人身份核查和患者交接，分别于病人入科、转出、去手术室/检查科室、手术/检查回科及出院等五个时间点进行扫描、核对，从而使各环节环环相扣，形成身份识别核查链。不仅保证了病人身份的唯一性，且最大限度避免了身份识别错误。 

适应日间手术模式的快捷工作流程

1.预约与住院

日间手术模式在围手术期管理模式上进行了极大的创新，尤其在术前管理、评估及术后管理上进行了较大的改变。日间病人住院流程包括病人的门诊就诊、日间床位预约、入院评估、入院宣教、手术/检查、手术/检查后护理、出院评估。各专科医生将确认收入日间病房的病人进行电子住院证预约，医生通过信息系统可以预约任意日期日间病房的床位，无需医生亲自到病房确认协调。日间病房及手术室的电子预约单会同时显示日间预约入院病人信息，系统将按医生预约次序进行排序，额满时预约操作不能成功。护士可随时查询次日预住院病人信息，日间护士长可安排病人床位和责任护士管辖范围以及特殊检查用物和药品；手术室可安排麻醉医生、洗手巡回护士、手术间、特殊器械和消毒包。保证次日工作的顺利进行。住院流程见图1，预约流程见图1。

图1 住院流程

图2 预约流程

2.高效查询

移动护理系统可提供预手术病人查询；出院病人查询；检查申请预约单查询；不良事件查询及未用药查询。护士可以通过数据提取，了解当日所负责病人的基本信息和手术/检查名称，提醒护士未用药情况，减少护士病房与治疗室的往返，使护理工作更加有的放矢。可提取到一周内所有收住院的病人信息，为后期进行随访工作提供准备。手术信息包括病人基本信息和详细手术名称。由医生提交手术申请之后提取至移动护理系统中。日间病房责任护士的管辖范围常包含多个科室和多个病种。护士通过手术信息的查询，不仅可以明确手术名称，还可以动态查询到病人是否已经完成手术。从而有助于护士全面掌握病人病情，提出合理的护理计划并做好围术准备。

3.快捷医嘱

从医院信息系统方面分析，医嘱是医生对病人处置项目描述的记录，是护士执行各种处理的依据，也是各种信息的源头。成组医嘱是将常用的一组含药的医嘱放在一个组内，以便于输入。日间病房根据科室和病种特点，将每一个病种的医嘱制作成组，分为术前/检查前医嘱和术后/检查后医嘱。每一个成组医嘱均在使用前由主责医生和日间病房护士经过反复推敲而成。实际操作过程中，医生可以整组医嘱同时选择，也可以自由选择。从而使开立医嘱的过程变得简便快捷，护士也加快了医嘱处理的速度和准确性。例如一名疝手术病人，早7点入院，7点30分即可去手术室。30分钟内完成入院护理、手术申请提交、医嘱处理、术前准备、护理记录及手术交接等所有工作。因此，信息系统的医嘱管理对提高整个工作流程的速度起着非常关键的作用。

体现专业特色的日间电子病历

1.基于疾病特色的日间诊疗电子病历

病历作为病人临床信息的载体，集中反映了病人的临床诊断治疗过程和结果。电子病历可以有效提高医疗机构的医疗效率，是信息化进程中的必然趋势。日间病房没有固定医生，病人的医生来自于各专业科室。这些医生不仅承担着日间病房的工作，还承担着本病区的工作，加之病人当天出院，必须于当日完成病历书写，因此工作量非常大。为适应快捷的日间工作，专门设计了日间电子病历模板，包括一日入院记录、病程记录、日间手术小结及讨论等，由各专科进行根据病种再设计，成为日间专科电子病历模板，其书写内容90%达到项目勾选，相比普通病房的电子病历既简单，又体现了专科疾病特色，提高了电子病历的使用价值。病历由医政部门进行质控，从而保证病历质量。日间专科电子病历模板的建立与使用，简化了工作流程，提高了工作效率，为推进日间手术做出了积极贡献。

2.以症状为导入的护理电子病历 

护理电子病历管理是医院信息化建设的重要部分。可以科学地引导护士有效、高效开展护理实践工作。护士通过调用既定的结构化或半结构化模板书写病历，兼顾结构化录入和自由文本录入优势，解决医学用语不准确及记录漏项等问题，并可自由录入病人特殊病情变化，以补充结构化病历的缺陷。从而使护理文书更加实用、简便、准确、全面，非常适合日间病房的快捷工作。电子病历的形成过程为实时监控和督导创造了条件，成为质量管理的重要手段。电子病历系统对于生命体征、风险评估均可做出相应风险警示，为医护及时采取措施发挥重要作用。      

护理记录单包括：体温单、风险评估（含各种评分表及智能措施提示）、护理记录（含计划、评估、措施）、出入量记录（自动导入执行的输液）。护士可以随时在PDA端记录生命体征和评估信息，并可在PC端直接调取数据至护理记录中，无须护士反复抄录。护理评估项目内容中涉及到生命体征、疼痛、自理能力、压疮、营养等基础评估，也有伤口、管路、穿刺点及功能锻炼等的专业评估；还可以进行皮肤问题的详细描述。护理评估过程中会动态产生护理措施选项，辅助护士执行护理任务。系统提供了临床知识库的理念。以树形结构组织各种模板资源。如日常生活能力评定，在“上下楼梯”项目中，第一级如选择“需部分帮助”，第二级会自动出现“必要时给予帮助，防止发生跌倒。”其详细备勾选项，用以防止护士漏评。护理记录以症状为切入点，症状观察囊括了咳嗽咳痰、心悸、意识障碍、腹胀乏力等20余个症状。如有其它症状可手工填写在预留的位置。从而启发护士评判性思维，提高专业水平和临床分析能力，保证了护理病历的内涵质量。

适合日间工作的物资请领

日间病房针对各科室使用要求，统领物资。由病房发送请领计划到物资管理部门，减少了护理人力的浪费，提高了工作效率，使物资筹备更有计划性。各科室专用的物资，可以在请领系统中分别选择使用科室与物资项目，并全部发回至日间病房，专科专用，避免了专科物资多科混用的问题。物资请领系统方便查询既往领物情况，可随时向各科室提供具体领物明细，使物资管理更加科学严谨，实现了适合日间工作的物资精细化管理，极大提高了物资管理效益。同时，也为医院财经部门工作提供有力的支持。

临床信息化应用水平的提升，不但提升了医疗质量，也给医疗管理本身带来了本质改变。HIS LIS PDA等信息系统，构筑了日间病房医疗护理工作的强大保垒，使日间病房工作流程化、标准化、专业化。工作准确、高效、快捷。利于各种制度及操作流程的监管和执行，实现了环节质量追踪和控制，也为医院拓展日间手术病种提供了安全保障。

（来源：节选自《中国数字医学》杂志2016年第8期  作者及单位：张琰 尉俊铮 王欣然  首都医科大学宣武医院）