“利用MDT提升医疗质量，一定是涉及到多学科或多脏器的疾病，而并不是所有疾病的医疗质量问题都能通过MDT来解决。”日前，在上海医院发展高峰论坛上，上海市第六人民医院（简称：上海六院）副院长陶敏芳认为，目前多学科诊疗模式（MDT）在国内很热，但医疗机构在开展MDT时，首先一点是要选择好合适的病种。

MDT在我国快速发展

        回顾MDT在国内的发展历程，实际上它是一个从实践上升到理论，又从理论最终转化为实践，从而变得更加规范的过程。

        陶敏芳副院长介绍，在我国，相对规范的MDT概念正式出现在2015年3月，“全国大肠癌多学科综合治疗技术推广试点工程”在北京启动；同年，中国医师协会MDT专业委员会作为国内首个MDT协作组织，启动了“百城行”活动。2016年，原国家卫生计生委印发了《关于加强肿瘤规范化诊疗管理工作的通知》，开始积极推行单病种、多学科诊疗服务。

        2017年，原国家卫生计生委发布的《进一步改善医疗服务行动计划（2018-2020）》，也提出了以病人为中心、推广多学科诊疗模式的要求。2018年，中国医师协会MDT专业委员会启动“星火计划”，紧紧围绕肿瘤MDT在更多医疗机构探索可推广的模式，计划利用两年时间建立肿瘤MDT培训基地；紧接着，国家卫生健康委在北京召开肿瘤多学科诊疗试点工作研讨会，决定2018～2020年在全国范围开展肿瘤多学科诊疗试点工作，并发布工作方案。至此，从政策层面，MDT开始根据标准化流程在全国推广。

        从2015年到2018年间，MDT在很短的时间内就被业内广泛认可。作为一种现代医疗的诊疗模式，MDT在整体上的理念是从以疾病为中心转向以患者为中心。主要有三个方面的价值：一是MDT诊疗模式涉及到多学科，能打破学科间隔阂，推进学科建设，提高医生和科室、医院的的能力。二是有利于院内各个科室医疗资源的最大利用和优势的最大整合，提高疾病的诊治质量。三是合理降低医疗费用，优化就医流程，改善患者就医体验。

        “在2015年之前，MDT相关诊疗模式已经在国内很多大医院实践开展过。只不过与国外的MDT发展轨迹类似，在国内也是肿瘤MDT先行。”陶敏芳认为，其实所有医院开展MDT的形式都大同小异，“异”主要体现在选择开展的病种不同。

国内医疗质量的新进展

        医疗质量永远是任何一家医疗机构的永恒主题。它的概念和定义非常明确，主要是提高医疗技术和医疗服务能力，尤其是提高医疗效果的满意度。同时，还要讲求成本效益，比如推行DRG改革最终也是为了提升医疗质量。

        陶敏芳认为，需要注意的是，医疗质量有很多特性，可以将有形和无形相结合，坚持做持续改革。但最重要的是：医疗质量人命关天，病人生命相托，医院和医生有着很重要的责任。

        她介绍，现阶段，国内医疗质量的最新进展可追溯到2016年11月1号，原国家卫生计生委主任李斌签署的《医疗质量管理办法》开始正式施行，该文件对医疗机构的医疗质量既起到指导作用又起到监管作用。

        《医疗质量管理办法》有八个章节，共推出了18项核心制度，涉及到院内医疗质量和医疗安全任何事情都要按照18项核心制度落实。同时，在这一核心制度下，医院需要建立五大管理委员会来统筹负责医疗质量的管理。

        一是药事质量管理委员会，职责主要是监管全院的用药的质量和患者安全。二是输血质量管理委员会，主要控制输血的质量和不合理用血。三是病案质量管理委员会，目前各级卫生行政管理部门都根据病案质量来评估医院质量，病案首页要求实时上传。四是医疗质量管理委员会，主要负责保障医疗质量的持续改进；五是医院感染管理委员会，目前大多数医院的院感从监管到配置的过程都存在诸多问题，需要制定相应制度帮助医院更好地开展院感管理工作。

        “对于医政管理工作来说，开展医疗质量工作的最大问题往往是政策滞后于实践。实践超前，但政策跟不上。因此，五大管理委员会要在这中间发挥出作用。但每个医院的构架不同，具体落实的工作可能是医务处、门急诊科室或临床科室等。”陶敏芳认为，整个医疗质量主要管理三级结构：

        第一是医疗基础质量，制定和梳理相关流程、制度，以及开展人才培养和专业人员的素质培训。

        第二是医疗环境质量，在实际运行过程中，通过五大委员会管理和科室日常督查，根据国家相关标准，完成包括抗生素管理、限制类技术管理、临床路径，专科建设等工作。

        第三是医疗终末质量，主要根据病史督查进行回顾性检查。

        现在医院有很多涉及到医疗环境质量的关键指标KPI。比如，综合性医院都建设了创伤中心、胸痛中心、脑卒中中心、新生儿抢救中心、危重孕产妇抢救中心等五大中心，这提升了一些重大疾病的诊治效果。陶敏芳说，“类似这些日常指标，每个医院现在都在做，而且都在用信息化手段，进行图表分析展示。”

MDT如何提升医疗质量

        MDT能有效提升医疗质量，但医疗质量还受到很多因素的影响，比如政策、硬件、软件等。那么，MDT和医疗质量到底是什么关系？MDT对医疗质量提升到底有多少价值？又具体表现在什么地方？陶敏芳建议，可以从以下几个层面看。

        首先是疾病的特征。一方面，人口老龄化导致出现患病类型增多，往往涉及到医院的多个科室。另一方面，出现越来越多的肿瘤特性转移和多脏器疾病。

        第二是诊治特征。目前医院专科化程度不断提升，学科越分越细，这意味着很多疾病不能单独由一个学科解决问题，需要MDT来提升专业化程度较高疾病的医疗质量。

        第三是MDT在改善医疗质量的过程中，涉及到的一定是技术问题，而不是责任问题。责任问题取决于参与人员的素养，而技术方面则存在专业化、多学科和后管理模式等问题。

        事实上，不管是多大规模的医院，目前需要诊治的疾病大致可分为常见病、多脏器疾病和多学科疾病。其中，常见病占比最大，但此类疾病无需MDT，按照临床规范和临床指南即可满足需求。而多脏器疾病、多学科疾病才可能需要MDT。

        “国内刚刚兴起MDT时，有些医院甚至在短时间内一下子建立了几十个MDT门诊，最后大多惨淡运营。”陶敏芳认为，实际上，更多疾病根本不需要多学科的诊疗模式。在通过MDT提升医疗质量的过程中，需要利用管理、流程以及相关专业技术解决所遇到的问题。

上海六院的MDT实践与思考

        近几年，上海六院围绕本院临床专科特色开展了诸多MDT实践，并取得了很多成果。

        首先是以重点学科、重点疾病为核心的MDT：基于糖尿病的MDT。上海六院所开展的糖尿病MDT实际上已经积累了多年的经验，涉及到眼科的糖尿病视网膜病变、肾内科的糖尿病肾病、血管外科的糖尿病足病，以及减重外科的肥胖减重手术。基于糖尿病的MDT模式也带动了上海六院的学科建设，比如在减重外科方面，2018年该院共有183例减重手术，其中只有51例是因糖尿病而产生，而非糖尿病患者则占到了多数。据介绍，在该院减重外科刚刚成立时，其减重手术基本还都是糖尿病患者。这说明，以重点学科、重点疾病为核心的MDT可以带动和提升医院多个学科的发展。

        其次是以疾病为核心的MDT：基于椎间盘突出症的MDT。上海六院骨科力量强大，其中，椎间盘突出症是该院特色学科之一，涉及到骨科的手术、针锥伤科的保守治疗、疼痛科的止疼治疗、放射科的微创治疗、康复医学科的非手术或术后康复治疗，这一MDT 模式也推动了一个梯度诊疗质量的提升。

        三是基于公益的危重疾病救治的MDT：危重孕产妇救治的MDT。2018年，上海市的孕产妇死亡率在全球所有城市中最低，排名第一，这离不开上海市卫生健康委此前大力开展的孕产妇风险预警与分级管理。目前孕产妇在各个阶段涉及到的其他疾病越来越多，只依靠产科或其他单一专科都难以妥善处理。而作为上海市4家危重孕产妇救治中心之一，上海六院开展的公益危重孕产妇救治的MDT取得了很好成果，证明了疑难危急重的多学科救治可以提高抢救质量。

        四是以疾病为核心的MDT：骨肿瘤MDT。目前，上海六院的骨肿瘤多学科诊治的年手术量达到1000多例，成为了该院肿瘤内科和病理科的特色项目，带动了这两个科室的学科能力建设。

        此外，该院为了提升外科的学科建设，还围绕复杂性大肠癌展开了MDT建设。陶敏芳认为，在思考是否开展MDT时，医院一定要考虑两个方面的因素。一方面是成效分析，包括社会效益和经济效益。其中社会效益对患者个人存在，但对医院整体并不存在。同时要考虑到MDT大多还没有明确落实收费制度。另一方面是服务能力，包括医护人员的能力、设施设备能力、辅助服务能力等。

        从上海六院的过往实践能总结出，MDT应该体现以病人为中心的理念，做到让病人满意和医疗质量的提升。同时，MDT能体现出医疗费用的合理控制，以及促进和带动医院学科发展。

        目前，国内开展MDT主要存在四个方面的问题：一是选择了不合适的病种，很多医院在短时间内开展多个MDT，最终都惨淡运营或者流产；二是主责医生的综合能力不足，并不能称为MDT；三是就医模式和资源配置不匹配；四是绩效不能相应匹配，这是关系到MDT是否能持续发展的一个重要基础和保障。

        在谈到如何更好地开展MDT时，陶敏芳认为要把握好两点关键要素。首先要发挥出医院临床优势专科的价值，开展MDT的医院要选择好适合的病种、诊治特色，组建好MDT团队。其次是发挥出医院管理部门的协调作用，在医院开展MDT过程中要在各方面给予充分保障。