根据中央“完善合理分级诊疗模式”的要求，四川省率先进行分级诊疗试点，出台了一系列文件。四川省的分级诊疗制度实施近两年来，尽管取得了一定成效，但仍反映出不少问题。没有一套全省统一、规范、标准的分级诊疗管理信息系统是重要原因之一。转诊信息不准确、不及时、上下转诊病人流向不清楚、上转疾病标准不统一；首诊机构与上级机构信息不对称，信息交流不及时，误转、滞转时有发生。为了改变这种现状，建立全省业务流程规范、信息标准、及时高效的分级诊疗管理信息系统非常必要。

1    分级诊疗制度

“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”是分级诊疗制度的基本内容。

基层首诊：基层医疗卫生机构为首诊机构，常见病、多发病、慢性病患者首先到基层医疗卫生机构首诊；双向转诊：上级医疗机构依据转诊预约，及时收治基层上转病人；同时将诊断明确、病情稳定、符合条件的患者及时向下转诊；急慢分治：糖尿病、高血压等慢性疾病、康复期病人主要在基层医疗卫生机构进行治疗或康复治了，急危重病人逐级或越级转到上级医疗机构进行救治；上下联动：不同级别、不同类别医疗机构形成畅通的双向转诊渠道，推动医疗资源合理配置和纵向流动。

2    云模式的分级诊疗管理信息系统功能

按照常分级诊疗制度，分级诊疗管理信息系统必须满足“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”要求，并能实时监督。在功能上，系统应具有转诊管理、转前咨询、接诊管理、协议管理、床位资源、审批管理、统计分析、病种目录、首诊机构、全科医生签约管理、政策法规、业务消息、转诊日志等功能。

3    三种部署模式

分级诊疗涉及的医疗卫生机构多，区域分布广，实时性要求高，这个系统应是一个独立的第三方信息系统或平台。因此，分级诊疗信息系统特别适合以云模式建设。根据目前国内各省区域信息化建设和医疗联合体发展现状，云模式的分级诊疗信息系统（平台）又可根据各地不同实际情况，酌情选择不同的建设模式。

3.1 单纯行政区划模式

3.1.1 省为部署单位 以省为基本单位部署运行（省级私有云），B/S架构，全省一套软件，完成省、市、县、基层四级医疗机构的转诊业务，同级也可互转（见图1），四级医疗卫生机构使用自己专有账号登录使用。

优点：覆盖全省机构，共享性好，实时性好，信息标准，流程规范，可在省市县基层四级机构间方便转诊，省市县三级管理部门都可实时监管，系统维护方便；缺点：业务和数据集中在省上，导致省级系统管理机构风险大，对省级管理者而维护成本高。

图1 按行政区划部署的省级分级诊管理云

3.1.2 市为部署单位 以市（地级市）为基本部署单位运行（市级私有云），B/S架构，全市一套软件，完成市、县、基层三级医疗机构的转诊业务，同级也可互转，三级医疗卫生机构使用自己专有账号登录使用。

优点：覆盖全市机构，市内共享性好，实时性好，信息标准，流程规范，可在市县基层三级机构方便转诊，系统维护较方便；缺点：业务和数据集中在市上，市级系统管理机构风险大，对市级管理者而言，维护成本较高，不能与省级机构实时互转，省级管理部门不能监管。

3.1.3 县为部署单位 以县（含县级市）为基本部署单位运行（县级私有云），B/S架构，全县一套软件，完成县、基层两级医疗机构的转诊业务，同级也可互转，两级医疗卫生机构使用自己专有账号登录使用。

优点：覆盖全县机构，县内共享性好，实时性好，信息标准，流程规范，由于县内机构数覆盖少，容易实现；缺点：业务和数据集中在县上，导致县级系统管理机构风险大，对县级管理者而言，维护成本较高，不能在省市两级机构间实时互转，省市两级管理部门也不能实时监管。

3.2 单纯医疗联体模式 目前现实存在的医疗联合体有三种。一是由省级医疗机构牵头的医疗联合体，二是以地级市医疗机构牵头的医疗联合体，三是以县级医疗机构牵头的医疗联合体。省级医疗机构牵头机构的医疗联合体涉及省、市、县、基层四级医疗卫生机构，最顶层为牵头医院，最底层（基层）为网底机构（乡镇卫生院和社区卫生服务中心），中间层为枢纽医院。系统部署与省行政区划部署模式（省级私有云）相同，其优缺点也相同；市级医疗机构牵头机构的医疗联合体涉及市、县、基层三级医疗卫生机构，系统部署与市行政区划部署模式（市级私有云）相同，其优缺点也相同；县级医疗机构牵头机构的医疗联合体涉及县、基层两级医疗卫生机构，系统部署与县行政区划部署模式（县级私有云）相同，其优缺点也基本相同。三种医疗联合体转诊关系见图2。

图2 三种医疗联合体转诊关系

3.3 区划＋医联体模式 如果能把行政区划和医联体两种形态的分级诊疗从管理和业务流程上高度统一，形成即能满足按行政区划要求，又能满足医联体要求的分级诊疗信息系统，不失为性价比最高的选择，即可节约基础建设成本，又可节约管理成本。

4    问题讨论

分级诊疗管理信息系统不是一个孤立的业务信息系统，与区域信息平台、医疗机构（HIS）、医保结算、医疗联合体、政策和制度等有着密级关系，解决不好他们之间的问题，分级诊疗管理信息系统难以正常运行。

4.1 与区域平台 分级诊疗管理信息系统是区域信息系统中的业务系统之一，要做好分级诊疗系统和区域平台之间的对接。分级诊疗管理信息系统和区域平台（省、市、县）存在形态的多样性，导致了二者互联协同的多样化，任何照搬复制都不可行，要有针对性规划部署。无论按行政区划还是按医联体形态部署，都应解决好跨县跨市的双向转诊协同。分级诊疗信息系统是区域信息平台下子系统或子平台。

4.2 与HIS系统 机构使用分级诊疗信息系统应考虑接口、中间表和直接调用三种应用方式。第一，接口方式是最理想的使用方式，但这需要HIS软件开发商对原HIS做一定改造，会有产生一定开发成本。第二，由分级诊疗信息系统提供一个转诊信息中间表，HIS系统向中间表写入（导出）转诊信息，分级转诊系统再从中间表把转诊信息读入（导入），通过“导出导入”来完成HIS向分级诊疗系统数据的交互，这种方式也需要HIS提供商配合完成；第三，就是用IE浏览器直接调用分级诊疗系统，但这种方式需要二次录入，对工作效率和数据质理都有影响。

4.3 与远程会诊 现存的远诊会诊系统（远程心电、远程病理等）形式多样，多以医联体内自成体系，甚至不少游离于医联体外，独立存在，离分级诊疗制度的要求有较大的距离。分级诊疗制度推行前的乱象尚可理解，但推行分级诊疗制度后，原有各种远程会诊系统也应遵从分级诊疗制度。因此，远程会诊与分级诊疗管理信息系统必须互联协同工作，远程会诊请求必须来自于分级诊疗信息系统，建议不越级会诊。 

4.4 与医保结算 分级诊疗管理信息系统会间接地影响到新农合和城镇医保结算结果。由于新农合和城镇医保报销对实行分级诊疗的病人有“起付线连续计算”的激励政策。因此，分级诊疗信息系统应各医保结算系统提供清晰的转诊信息链，以便医保结算系统实时结算或验证。

4.5 与医联体 医联体也是推行分级诊疗制度重要部分。由于医联体牵头机构、枢纽机构和网底机构的责、权、利事前就明确了，有的医联体内部的HIS系统、业务流程和数据统一，分级诊疗制度在医联体内施实相对较易，但医联体之外的医疗机构则被排斥在外，此“医联体”与彼“医联体”相互转诊又是一障碍。因此，有关行政管理部门应结合分级诊疗制度，对“医联体”的规模层级、规模和数量进行规划，不应随意发展，增加分级诊疗的难度和管理成本。

（来源：节选自《中国数字医学》杂志2016年第8期  作者及单位：冯昌琪  四川省卫生计生信息中心）