作者：郭 丽 叶青松 余嘉嘉 付会斌

【摘 要】 目的 利用医院信息系统、移动手机硬件及无限局域网为网络平台，实现护理系统无纸化管理，加强护理信息化建设，确保医护工作在具体执行过程中的准确性，提高临床医护人员的工作效率和质量。

方法 在统一的功能操作界面中（基于智能手机）实现医护人员的移动护理，分析移动护理系统对医嘱执行的准点率、用药缺陷、住院患者和临床医护对使用移动护理信息系统的满意度、护理不良事件发生率变化。

结果 通过移动护理系统的应用，医嘱执行的准点率由 49%上升至 88%，同期用药缺陷由 37 例下降至 8 例，提高了患者、医护人员的满意度（P＜0.05），降低了护理不良事件的发生。

结论 智能手机移动护理系统成为医护工作站的补充与延伸，借助信息化手段，将护理工作纳入了一个闭环管理的模式，为实现医院新的临床管理理念和方法创造了条件。

护理管理研究目前国内大部分医院都采用信息系统来提高工作效率、提升医院竞争力，实现了对患者信息的共享，但作为医院信息工作的“最后一米”，医护人员和临床患者之间的信息交换（查房），医院信息化工作涉足不多。

本研究在 2012 年成功自助开发和实施了基于平板电脑的移动查房系统。

2013 年建立和实施移动查房系统，2014 年初建立移动护理系统，极大地提高了临床医护人员的工作效率和质量，确保医护工作在具体执行过程中的准确性，为实现医院新的临床管理理念和方法创造了条件。

1 材料与方法1.1 技术方法开发团队与医院管理人员、护理人员、医生等紧密联系，制定详细的需求分析和软件开发方案。

集成医院现有的各大信息系统，在统一的功能操作界面中（基于智能手机和平板电脑），实现医护人员的移动护理。

采用基于 Web 的多层架构进行软件开发，集成 C#、ASP.Net、JAVA 等技术，及以 C++的技术，实现医学影像信息系统（PACS）系统的 DICOM 图像转换功能。

引入当前较为流行可靠的 XML、IHE 等国际通用的相关标准 [1] ，信息系统所使用的数据字典也应该完全符合国际标准，不采用任何第三方控件。

软件开发测试完成后，可同时在安卓、苹果、或 Windows 系统的手机、平板电脑、普通电脑等工具中使用，同时利用手机、平板电脑屏幕较大的特点，将除传统的医嘱核对、生命体征录入外，开发团队植入了国际主流的嵌入式操作系统和符合医疗机构业务的应用软件。

1.2 具体应用1.2.1 移动护理工作站（PDA）：使用 PDA 进行身份识别患者入院后，佩带条形码腕带患者腕部作为身份标识，护士为患者进行处置时，用PDA 扫描腕带确认患者的信息，确认无误后方可进行处置，可减少核对错误的发生率。

1.2.2 医嘱执行：执行者通过登录移动护理信息系统后，先对患者腕带扫描，手机面版上显示出住院号、姓名及患者当前班次用药，将所加药物进行瓶签扫描，一键确认。

1.2.3 文书录入：点击床号生成界面，再点击下方“文书”，生成多种表单，根据需要选择所需表单后点击新增，护士即可将测量的数据、观察到的病情、所执行的操作及护理等内容以点击选择或输入数字的形式记录于手机内。

1.2.4 体征录入：自动提示生命体征信息采集时间，护士随身携带手机，将采集的生命体征数据，即时在床头输入，保存信息即可，系统采用 B/S 架构，在 IE 浏览器上自动生成体温单并支持打印 [2，3] 。

1.2.5 自动生成任务：通过医院管理信息系统（HIS）完整医嘱内容，手机内会自动生成患者的基础护理内容项目及频次，护士点手机触屏，就可将执行人和执行时间保存到数据库，自动生成到护理记录单上。

1.3 效果评价1.3.1 医嘱执行的准点率、用药缺陷情况：系统开发完成后于2015 年临床运行 1 年，收集 2015 年 1~3 月和 2016 年 3~9 月的医嘱执行的准点率。

1 年中的用药缺陷情况与 2015 年数据相比。

1.3.2 住院患者满意度：选取移动护理信息系统实施前住院患者 263 例，实施后 289 例患者进行满意度评价。

1.3.3 医护人员满意度：移动护理信息系统实施前后各选取临床医生 25 名，护士 38 名，进行满意度评价。

采用调查问卷包括个人数字助理功能、PDA 本身、PDA 支持、PDA 效果 4 个维度 23 个条目 [5] 对满意度进行评价。

满意度分为满意和不满意。

1.3.4 护理不良反应事件发生：收集 2014 与 2015 年护理不良事件进行比较。

1.4 统计学处理应用 SPSS 18.0 统计学软件进行数据分析，计数资料比较采用 χ 2 检验，以 P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结 果2.1 医嘱执行的准点率与用药缺陷比较通过 1 年运行，医嘱执行的准点率，由原来的 49%上升至 88%；用药缺陷与去年同期比较由 37 例下降至 8 例，8 例中有 4 例是药物剂量错误，1 例出院带口服药漏发，1 例氧气湿化瓶加错湿化剂，另 2 例输注的液体过期，8 例缺陷均因手工操作所致。

2.2 应用 PDA 前后住院患者满意情况比较：实施前 263 例，满意 241 例，不满意 22 例；实施后 289 例，满意 284 例，不满意 5 例（χ 2 =13.03，P=0.001）。

2.3 应用 PDA 前后护士满意度比较：实施前 38 例，满意21 例，不满意 17 例；实施后 38 例，满意 38 例，不满意 0 例（χ2 =21.9，P<0.01）。

结果可见，所有被调查护士认为系统的应用提高了临床护理安全性。

2.4 应用 PDA 前后医师满意度比较：实施前 25 例，满意17 例，不满意 8 例；实施后 25 例，满意 23 例，不满意 2 例（χ2 =4.5，P=0.034）。

2.5 2014 年、2015 年的护理不良事件比较：见表 1，2。

实施移动护理系统后，重点科室的 2015 年的暴力行为、导管脱出和拔出情况、给药错误、识别患者错误、外伤的情况均比 2014年大大减少。

3 讨 论医院信息管理的国际趋势，必然是共享化及移动化，移动临床信息系统的建设，开启了新的护理模式，改变了传统的护理理念，移动护理信息系统的应用真正地将医院信息化管理的触角延伸到了患者床前，避免时间浪费在写记录、执行医嘱、书写交接班记录等，护士随时可以查看患者的信息、治疗情况，及时地记录生命体征及护理记录 [6，7] ，并即时上传到HIS 系统中，医生可以随时查看，掌握患者的动态变化。

“三查七对”是护士执行医嘱的重要环节，以往对患者身份的查对，主要依靠床号或姓名，对治疗内容的确认依据是治疗单、输液单等，这样既存在患者身份识别差错的危险，也无法识别抄错治疗单等情况，而移动护理信息系统的使用，从医生开出医嘱到患者接受治疗及护理，整个过程实行闭环管理，保证了 7 个正确的实现（正确的患者、正确的时间、正确的药品、正确的方式和正确的剂量，正确的实施，正确的记录）[4] 。

本研究结果可见，PDA 使用后明显增高。

患者的满意度的提高是住院患者和家属对护理质量和护理满意度最直接、最客观的评价，它真实地反映了患者和家属对护理工作的体验。

应用 PDA 后医师满意度提高了，护士通过 PDA将执行医嘱的情况通过无线网络实时连接，及时为医师提供患者的护理、治疗、医嘱执行情况。

护士在床头采集的信息保存后医师可随时查看，在提高护士满意度的同时也提高了医师满意度。

医师和护士有更多的时间在床边，宣传教育更加到位了，使用 PDA 后，通过质量监控界面，能及时了解本病区护理工作的完成情况，大大减少核对错误的发生率。

通过护士的反馈，护士对使用 PDA 应用移动护理信息系统记录、保存资料的安全性和持久性及在节约资源方面的作用比较满意，使用 PDA录入生命体征更方便，保存资料持久、安全，并可节约资源。

工作在床边是移动护理系统的特点，节省了护士的体力，使护士更能把精力投入到护理患者身上，同时对有疑义的患者做到有理可依，有据可查，避免不必要的纠纷，对于护理工作尤其是优质护理服务工作的意义是巨大的 [8，9] 。

同时，移动护理信息系统的应用涉及计算机、无线网络、护理软件的开发及应用，在为我们带来方便的同时，对护理人员的培训与护理管理也提出了新的要求，大量的护理工作程序与管理制度需要不断完善，使用中存在的问题需要不断解决，才能真正为患者提供更加优质、便捷、高效、准确、规范的护理服务。

因此我们可以持续开展护士满意度调查，它可以真实反映出护士对移动护理系统使用的接受程度，针对护士不满意的方面做进一步改进。

通过在部分科室开展品管圈活动，对提高科室效率有一定成效，说明护士态度对 PDA 的使用率有直接联系。

可以通过绩效考核、数据统计、保障患者安全等方式，让护士体会到移动护理系统能给临床工作带来便利，同时，护士通过使用移动护理信息系统，在工作中对患者和家属进行合理的、个性化的系统健康教育，促使患者自愿依从有利于健康的行为和生活方式，能积极配合护理工作，提高了护理质量，保障了护理安全，从而提升护士使用移动护理系统的积极性。

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